perforácie( alebo perforácie) je zriedkavé ezofágovej patológie vyskytujúce sa len v 1% pacientov konárov hrudnej chirurgii, sa 15% z tohto počtu, ktorý poskytuje viac vzácneho ochorenie nazývané syndróm Boerhaven( alebo spontánne pretrhnutie pažeráka).Toto ochorenie má trikrát väčšiu pravdepodobnosť, že postihuje mužských pacientov. Vo všeobecnej štruktúre
ochorenia o 25% z krčnej patológie zahŕňajú pažeráka rúrku vyplývajúce z iatrogénna intervenčných( terapeutické, diagnostické, profylaktické manipuláciou vedúce k nežiadúcim dôsledkom), krku a prenikavý rán zo všetkých možných vniknutím cudzích telies.
spontánna ruptúra zvyčajne podrobené intraperitoneálnej oddelené pažerákových rúrky, z ktorých iba štvrtina poruchy nevzniká rany;všetky ostatné sú výsledkom endoskopických lekárskych procedúr.
koncepcia
Termín "pažeráka perforácie" sa týka stavu, sprevádzané porušenie integrity stien pažeráka trubice, v dôsledku ktorých jeho obsah( potraviny a tekutina) vstupuje do okolia, čo spôsobuje vznik akútneho zápalu( hnisavé mediastinitida).
Liečba perforácie pažerákovej trubice sa vykonáva výlučne chirurgickým zákrokom. Tento závažný stav často končí smrteľným výsledkom.
dôvodov
- pretrhnutiu pažeráka najčastejšie( viac ako 80% prípadov), pažeráka perforácia dochádza vinou iatrogénna príčin. Napríklad, počas priechodu pacientov endoskopické techniky trpí ochorenia( zúženie, karcinóm, ezofagitída), čo vedie stenčenie stien žalúdka a pažeráka. V týchto prípadoch, pažeráka môže dôjsť k poškodeniu zvnútra pri slepých( bez použitia rádiografický a ezofagoskopicheskogo kontrola) za použitia bougienage Blackmore sondy. Nie môže byť menej traumatické použitie nasogastrickou sondou( zariadenie pre umelej výživy pacienta), esophagoscope, biopsia kliešťami, endotracheálnej trubice. Riedenie
- steny pažeráka sa môže objaviť v priebehu liečby skleroterapii ich následné perforácie( metódy sa často používajú na liečbu kŕčových žíl pažeráka rúrky) a u pacientov trpiacich žiarenia a liečivá ezofagitídy.
- prípady spontánne perforácie( tzv Boerhaven syndróm) sa môžu vyskytovať v situáciách vyprovokovať ostrý skok intraesophageal tlaku: v priebehu pôrodu, pri zvracaní nepripútané útoky a suchý kašeľ, keď zdvihol značné hmotnosti.
- veľmi nebezpečné faktorom traumatické, sprevádzaný masívne porušenie celistvosti steny pažeráka a orgánov, priliehajúcich k pažeráka, sú popáleniny vyplývajúce z požitia alkálií a kyselín( často sa stáva v priebehu pokusov o samovraždu).
- Dôvodom pre perforáciu pažeráka môže byť vstup do nej akéhokoľvek cudzieho telesa. V tomto prípade dôjsť k poškodeniu steny pažeráka môže byť výsledkom: vplyvu cudzieho predmetu, pokusy na extrahovanie alebo z preležanín vytvorených dôsledku dlhodobého pobytu v pažeráku dutiny osoby. Dôsledky prehltnutia batérií, ktoré sa používajú na nabíjanie hodiniek a elektronických zariadení, sú obzvlášť nebezpečné.V tomto prípade tkanivá pažeráka môžu trpieť v dôsledku: nekrózy, ktorá sa vyvinula z tlaku ťažkého kovu;vystavenie účinkom alkalických látok, ktoré sú súčasťou elektrolytu;účinky slabého elektrického náboja. V lekárskej literatúre sú opísané prípady penetrácie takýchto batérií do aortálneho lumenu.
Keď pažeráka Perforácia došlo v dôsledku traumatického poranenia, ktorých cieľom je ukázať jeho mechanizmus. spôsobiť traumatické perforácie pažeráka trubice môže byť:
- zranenia( rezanie, búšenie, výstrel uchytenie pevného tupým predmetom).
- Neopatrné vykonanie lekárskej manipulácie.
- Expozícia cudzích látok.
- Spontánne, hydraulické alebo pneumatické zlomeniny.
Úroveň mortality pri traumatických poraneniach pažeráka je pomerne vysoká a pohybuje sa v rozmedzí od 30 do 50%.
v riziku ochorenia patria pacienti s vredmi pažeráka a akúkoľvek formu ezofagitídy. Perforácia pažeráka v nich môže nastať pri:
- návyky prejedania;
- útoky z hlbokého zvracania;
- príliš intenzívne cvičenie.
- prvým príznakom pažeráka perforácii trubice je prítomnosť hojné vracanie, nesúci nezdolného charakter. Zvratky patrný prímes krvi: najprv má červenú farbu, a potom sa stane podobný kávovej usadeniny.
- Zvracanie je sprevádzané vznikom závažnej akútnej bolesti, lokalizované za hrudnou kosťou a do brucha. Príchuť( vyžarujúci) v ľavej paži, alebo lopatky, môžu napodobňovať príznaky perforované vredy alebo infarktu myokardu.
- Bezprostredne po perforácii pažeráka vzniká rýchlo rastúce podkožný emfyzém( tzv stav, v ktorom vzduch vstupujúci z poškodeného pažeráka, sa ukladá najskôr v tkanivách podkoží na hrudnej steny a potom sa šíri do iných častí tela), pokrývajúce krku, tváre a hrudníkbunka.
- Pri počúvaní( počúvanie) srdca u pacientov s pažeráka perforácii lekár môže počuť zvuky, ktoré sa podobajú praskanie celofánovej pásky. Tento príznak je nazývaný crepitus Hamm vysvetlené prítomnosť vzduchu v tkanivách mediastinálneho vlákna. V prípade, že k poškodeniu pažeráka
- sú rozmanité, dychu pacienta( vzhľadom k podstatnému stlačeniu pľúc a srdcový sval) sa stáva ťažšie;existuje silná dýchavičnosť.
- V prvých hodín po nástupe ochorenia u pacientov, u ktorých sa zvyšujúce príznaky šoku, prejavuje v bledosť kože, prítomnosť tachykardia( rýchly srdcový tep) a hypotenzia( významné zníženie krvného tlaku).V niektorých
- ( v každom prípade desiaty) porcií starších pacientov môže byť klinickým prejavom pažeráka perforované rúrky chýba úplne.
- Po niekoľkých hodinách v dôsledku rýchlej množeniu patogénnych mikroorganizmov obsiahnutých v slinách prenikla do mediastína a cez otvor vytvorený v stene pažeráka u pacienta začína vyvíjať septického zápalu( mediastinitida).Akútne mediastinitida spojená s vysokou teplotou, výskytu horúčky a triaška, ťažkú bolesť za hrudnou kosťou a ťažké intoxikácie. Klinická analýza krvi odobratej od pacienta v tomto okamihu, vykazujú zvýšený obsah bielych krviniek a zvýšenej rýchlosti sedimentácie erytrocytov. Stav pacienta sa môže zhoršiť tesne pred očami. Príznaky pažeráka perforácia
pažeráka Perforácia, ku ktorej došlo na úrovni krčnej chrbtice, je plná s rozvojom flegmóna( hnisavý zápal tukového tkaniva) hrdla;V prípade poškodenia vnútrohrudný oddelenia takmer vždy vyvinuté mediastinitida a perikarditída( zápal osrdcovníka - perikardu) a zápal pohrudnice( zápal serózna membrány pokrývajúce pľúca);poraziť brušnú časť pažeráka trubice nebezpečný zápal pobrušnice( zápal pobrušnice).
Bez ohľadu na lokalizácia poškodenia všetkých prípadov perforácie pažeráka sprevádzané rastom:
- šoku;
- toxémia( otrava toxínov mikroorganizmy množia v léziu);Kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie
- .
Vzhľadom na podobnosť niektorých klinických prejavov ezofágovej perforácie by mal byť odlíšené od prípadoch:
- pľúcna embólia a infarktu myokardu - chorôb, ktoré sú sprevádzané príznakmi kardiogénneho šoku;
- do dutiny pažeráka rúrka cudzie teleso nespôsobila jej pretrhnutiu;Perforovaný žalúdkový vred
- ;
- spontánny pneumotorax - patologický stav, v ktorom došlo k náhlemu porušeniu integrity serózna membrány pľúc, vyvoláva prúd vzduchu z pľúc do pleurálna dutiny tkaniva;
- prasknutie membrány;
- Mallory-Weiss syndróm - stav charakteristický vzhľad povrchovej diskontinuity pozdĺžne sliznice distálneho pažeráka a hornej( srdcové) žalúdočných vznikajúce pri opakované záchvaty vracanie spojené s nevyhnutnou krvácaním;
- porušenie hiátová prietrž;
- Hamm syndróm( veľmi zriedka pozorované v procese indukciu pôrodu) prúdiaca v akútnej forme a sprevádzané nástupom horúčky, kašeľ s množstvom hlienu a rýchlo sa rozvíjajúce dýchavičnosťou.
Diagnóza je podozrenie, že perforácie pažeráka je indikáciou na okamžité preskúmanie röntgenu hrudníka a brucha. Existujú dve verzie vyšetrenia X-ray: pomocou röntgenové kontrastné činidlo a bez neho.
- Röntgenová analýza sa zavedením rentgenkontrastní látky dáva viac úplné a presné informácie o veľkosti pažeráka perforácie došlo trubice, ako aj k poškodeniu priľahlých jej orgánov a tkanív. Potom, čo pacient vypiť suspenzie síranu bárnatého, odborník rádiológ vykonáva sériu snímok( pacient požiadaný, aby striedavo ležať na chrbte, na boku a na bruchu).Vzhľadom na rôzne projekcie obrazov vytvorených schopnosť sledovať pohyb rentgenkontrastní tekutiny skrz perforácia pažeráka defektu v dutine medzihrudia. Po nasnímaní obrázkov sa pacientovi podá pohárik s teplou vriacou vodou a požiada ho o dva alebo tri nápoje. To umožňuje RTG kontrastné tekutiny vypláchnuť steny pažeráka, takže intaktné tú časť, ktorá prenikla do mediastína. Röntgenové lúče
- , ktoré nezahŕňajú kontrast, nie sú tak komplexné ako povaha lézií.Obrázky získané počas takejto štúdie umožnia len nepriamo posúdiť prítomnosť perforácie v pažerákovom tubeli. Dôvodom pre toto rozhodnutie bude slúžiť len na vyrovnanie zdanlivú pľúc a srdcový sval, ku ktorému došlo v dôsledku tlaku vyvíjaného na značné hmotnosti vzduchu.
- Po X-ray pacienta je odoslaný do kancelárie doktora endoskopista detekovať prítomnosť indikácie a kontraindikácie pre následné endoskopických vyšetrenie gastrointestinálneho traktu. Pri konzultácii endoskopista, čítanie lekárske záznamy, porovnávať ich s touto chorobou a pacient históriu sťažností, a potom zistiť, či nejakú alergickú predispozíciu. Všetky tieto informácie sú nutné zvoliť endoskopické postup( paralelného premyslenej verzii anestetické akcie) sú optimálne vhodné pre konkrétneho pacienta. Vysvetľuje pacientovi charakteristiky plánovanej štúdie a pravidlá prípravy na ňu, lekár nevyhnutne určí presný dátum konania.
- vidieť presné umiestnenie a usporiadanie perforácie, a súčasne vykonať chirurgický zákrok, niesol postup Ezofagoskopie za využitie pevného endoskopu. Táto manipulácia sa vykonáva bez vháňanie vzduchu do pažeráka, pretože prístroje Mezrina Bryunningsa alebo použité na jeho vykonanie, nie je to nutné.Po diagnostické štúdie pažeráka štátnych odborníkmi bude vykonávať zdravotné rehabilitačné postup tvoril falošný pohyb v mediastíne, spočívajúci v odľahčenie patologických tkanív ústnej skúšky periesophageal vlákno od zvyškov potravín, röntgenového kontrastného činidlá a hnisu.Ďalším cieľom Ezofagoskopie je bezpečná( ako pokiaľ je to možné vizuálna kontrola) drží orogastric rúrku do žalúdka pacienta na účely podávania. Táto manipulácia sa uskutočňuje v prípadoch, keď nie je možná bežná varianta podávania( cez ústa).
- Použitie Počítačová tomografia hrudníka v prípade pretrhnutia pažeráku detekciu prítomnosti vzduchu a abscesov v mediastínu dutín, a akumulácia plynu priestoru a úroveň horizontálne tekutiny. Postup Počítačová tomografia, zahŕňajúce podávanie nepriepustného pre žiarenie látky môže presne zistiť, že jeho odrazovým mimo obrysy poškodené pažeráka. Táto diagnostická metóda umožňuje určiť presnú lokalizáciu medzery, rozmery( dĺžka a šírka), a smer vytvoreného fistuly, rovnako ako na povahe jeho komunikáciu s orgánmi a štruktúrami medzihrudia.
- procedure elektrokardiografie nutne strávený vo vzťahu k pacientom, ktoré patria do stredných a starších vekových kategórií, aby sa vylúčila prítomnosť infarktu myokardu, vyznačujúci sa tým, podobnými klinických príznakov.
- Postup pri ultrazvukovom vyšetrení pleurálnych dutín pomáha zistiť prítomnosť voľných tekutín v nich.
Liečba
vedúcu úlohu v riadení pažeráka perforácie je venovaná operáciu. V priebehu implementácie chirurgovia riešia mnohé problémy.
Nasledujúce operácie majú prvoradý význam:
- Otvorením a odtokom poškodených častí pažeráka.
- Zamerané na odstránenie defektu perforácie. V tejto skupine chirurgických zákrokov zahŕňajú resekciu pažeráka a šitie otvory s následným utesnením stehov.
- umožňuje pacienta špecifické enterálna výživa zmesi zavedené do tela prostredníctvom rôznych druhov( napr., Nazogastrickej alebo nazoduodenalny) žalúdočnej sondy a prostredníctvom sond zavedených do stómie. Množstvo a typ chirurgických zákrokov v každom jednotlivom prípade závisí na
pažeráka steny, ako aj za prítomnosti sprievodných ochorení a poškodenie orgánov v blízkom okolí.
Zvyčajne, najlepšie výsledky sú získané pomocou chirurgického zákroku, vykonáva počas prvých dní po perforácii pažeráka.
Konzervatívna liečba môže byť uložená:
- S menšími pažeráka lézií( napr., Zraňovať jeho biopsia alebo rybia kosť) bez ovplyvnenia iných orgánov medzihrudia. V prítomnosti
- iatrogénnou perforácie, ktorého priemer nepresahuje 1,5 cm a dĺžku -. 2 cm Odtok hnis v pažeráku lumena trubice musí byť uspokojivé, a okolité orgány a mediastinálne pohrudnice nemusí mať najmenšie škody.
- Pri roztrhnutí sklerotizovanej pažeráka. Vzhľadom k tomu, že sa tvorba jaziev vyskytuje v štruktúrach perizofágového tkaniva, v tomto prípade neexistuje žiadna hrozba šírenia hnisu.
Konzervatívna liečba pacientov so syndrómom Boerhaven poskytujúce pre príjem( orálne a vnútrosvalovo) antibiotiká široký profil vykonávalo iba v stacionárnych podmienkach, pretože ich výkon sa robí buď sondou zavedenou do žalúdka alebo pomocou gastrostomickú hadičky( umelé vstupe do žalúdka cez brušnú stenu).
Liečba takýchto pacientov môže byť organizovaná v chirurgických a gastroenterologických oddeleniach nemocníc.
Predikcia a prevenciu pooperačnej úrovne úmrtnosti v syndrómu Boerhaven pomerne vysoká a pohybuje sa v širokých medziach: od 25 do 85%.
hlavným kľúčom k úspešnej liečbe je čas, ktorý uplynul od zranenia pažeráka ako oneskorené diagnózy je nebezpečná výskyt závažných komplikácií hnisavé prezentovaných:
- sepsu;
- flegmon krk;
- pažerák-respiračná fistula;
- empyému pohrudnice;
- pomocou artrózy( vyplývajúcej z porušenia integrity cievnych stien) krvácaním;
- prostredníctvom mediastínu.
Ak bola operácia vykonaná 48 hodín po vzniku pažeráka prasknutie, nádej na prežitie je nie viac ako 10% pacientov.Úplná absencia adekvátnej liečby znamená takmer 100% smrteľný výsledok.prevencia
pažeráka perforácie, ktorý nesie sekundárne znak v prvom rade by mali byť zamerané na prevenciu chorôb, ktoré môžu vyvolať vývoj tohto stavu.
Ďalším spôsobom, ako zabrániť vzniku diskontinuity pažeráka trubice je včasné zistenie( po liečbe) pacienti trpiaci bulimia nervosa( nadšenie prejedanie).Pracovníci
Lekárske zodpovední za vykonávanie endoskopických postupov, je povinný urobiť všetky opatrenia, aby sa zabránilo iatrogénny poškodeniu pažeráka.