Wątroba, która pełni wiele ważnych funkcji w organizmie człowieka, jest największa( jej masa waha się od półtora do dwóch kilogramów) wraz z gruczołem przewodu pokarmowego.
Funkcje tkanki wątrobowej
Struktury tego narządu wykonują:
- Produkcja żółci.
- Odtruwanie toksycznych i obcych substancji, które dostają się do organizmu.
- Wymiana składników odżywczych( reprezentowana przez witaminy, tłuszcze, białka i węglowodany).
- Akumulacja glikogenu, który jest główną formą magazynowania glukozy w ludzkim ciele. Odroczone w cytoplazmie komórek wątrobowych glikogen jest rezerwą energetyczną, która w razie potrzeby może szybko powrócić do ostrego niedoboru glukozy.
Z reguły pojawiają się odczucia bólu wraz ze wzrostem ciała i kapsułkami, które zostały przez nie wywołane. W szczególności czas trwania okresu inkubacji wirusowej etiologii zapalenia wątroby może wynosić co najmniej sześć miesięcy.
Objawy kliniczne na tym etapie są nadal nieobecne, ale już mają miejsce patologiczne zmiany w strukturach wątroby.
Pierwszym zadaniem lekarza jest dokładne zbieranie informacji, w tym analiza skarg i ocena ogólnego stanu pacjenta. Kolejnym etapem diagnozy jest badanie fizyczne pacjenta, które wymaga obowiązkowego wykonywania perkusji i palpacji wątroby.
Te metody diagnostyczne, nie czasochłonne i nie wymaga żadnego wcześniejszego przygotowania pacjenta, pomaga ustalić prawdziwą wielkość chorego narządu, który jest niezbędny dla terminowego i prawidłowego rozpoznania celów leczenia.
Biorąc pod uwagę dużą liczbę chorób prowadzących do uszkodzenia wątroby, problem ich terminowej diagnozy nadal pozostaje aktualny w naszych czasach. Największy wkład w rozwój technik badania palpacyjnego i perkusyjnego wątroby wykonali terapeuci Obraztsov, Kurlov i Strazhesko.
Percussion
metoda perkusja, która pozwala na ustawienie położenia, stanu i różne zaburzenia w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, jest w dotykając brzucha lub klatki piersiowej. Zróżnicowana natura dźwięków powstających w tym przypadku wynika z różnej gęstości narządów wewnętrznych.
O zdolności lekarza do prawidłowej analizy informacji uzyskanych podczas wykonywania perkusji, zależy ustawienie wstępnej diagnozy.
Występują dwa rodzaje perkusji:
- Natychmiastowe, polegające na wykonaniu uderzenia w powierzchnię klatki piersiowej lub ściany jamy brzusznej.
- Mediocre, wykonywany za pomocą plessimetru, którego rolę może odgrywać specjalna płyta( metal lub kość) lub palce samego lekarza. Przez cały czas zmiany amplitudy manipulacji perkusyjnych doświadczony specjalista jest w stanie określić funkcjonalne możliwości organów wewnętrznych leżących na głębokości do siedmiu centymetrów. Na wyniki badania perkusji mogą wpływać takie czynniki, jak: grubość przedniej ściany brzucha, nagromadzenie gazów lub płynu w jamie brzusznej.
W przypadku perkusji wątroby kliniczne znaczenie ma określenie bezwzględnej głupoty tych części, które nie są pokryte tkankami płucnymi. Definiowanie granic ciała badanego, lekarz kieruje się zmieniającym charakter dźwięków perkusyjnych, które mogą różnić się od jasnego zakresu( płuca), aby osłabić.
Aby określić górną i dolną granicę wątroby, jako wzorzec wzrokowy, specjalista używa trzech pionowych linii:
- przednia pacha;
- okładzina ścienna;
- środkowo-obojczykowy.
Osobie normostenicheskaya ciała i nie mający zewnętrzne objawy narządu wewnętrznego, otępienie fazy absolutnej może być wykryte za pomocą pierwszej linii pachowej: będzie zlokalizowana po prawej stronie w przybliżeniu dziesiątej żebro.
Kolejny punkt orientacyjny - linia środkowo-obojczykowa - będzie wskazywać, że granica wątroby przebiega wzdłuż dolnej krawędzi prawego łuku nadbrzeżnego. Po osiągnięciu kolejnej linii( prawo okolohradinnoy), spadnie o kilka centymetrów poniżej wspomnianego znaku.
W przedniej części środkowej linii przejścia granicznego ciała kilku centymetrów nie dotrzeć do końca procesu mieczykowatego. W punkcie przecięcia z granicy wątroby linii okologrudinnoy, przesuwa się na lewej połowy ciała, lewą osiągnie poziom łuku nadmorskie.
Analizując wyniki perkusji musi zawsze brać pod uwagę wiek pacjenta, jak u młodych pacjentów, przesunięcie w dół wszystkie granice. Przykład
w dorosłej wątroby stanowi nie więcej niż 3% całkowitej masy ciała, a noworodka, liczba ta wynosi co najmniej 6%.Tak więc, im młodsze dziecko, tym większa część jego narządu jamy brzusznej wykonuje interesujące nas.
wideo pokazuje technikę wątroby udarowy Kurlov: Wymiary
Kurlov
Sposób Kurlova przeznaczony do określania wielkości wątroby są następujące: granica i wymiary ciała są wykrywane za pomocą uderzenia - manipulacji diagnostycznych, co zmniejsza do odlewania korpusu i analizując uzyskanyz efektami dźwiękowymi.
Ze względu na wysoką gęstość wątroby i brak powietrza w tkankach podczas wykonywania perkusja brzmi matowe;Podczas rapowania część narządu, tkanki pokrywały światło, dźwięk perkusji znacznie skrócony. Sposób
Kurlova, która jest sposób najbardziej znaczące wyznaczania granic wątroby na podstawie wykrywania wielu punktów pozwalają wyznaczyć rzeczywiste wymiary:
- pierwszy punkt , co wskazuje górną granicę stępienia wątroby, należy przy dolnej krawędzi piątego żebra.
- drugie odpowiadającej dolnej granicy stępienia wątroby lub poziomie lokalnym, lub jednego centymetra powyżej łuku żebrowego( w stosunku do średniej obojczykiem linia).
- trzecie musi być zgodna z pierwszym( w stosunku do przedniej części środkowej).
- czwarty punkt, dolna granica przedstawia wątroby, zwykle znajdujące się w granicach górnej i środkowej jednej trzeciej odstępu pomiędzy pępka oraz segment mieczykowatego. Temperatura piąty
- oznaczający dolnej krawędzi stożkowej bryły klinowej musi być umieszczony na poziomie żebra siódmego VIII.Przedstawiając
lokalizację punktów powyżej granicznej, przejdź do określania trzy wymiary ciała badanego( technika ta jest zwykle stosowana u dorosłych i dzieci powyżej siedmiu lat): odległość
- pomiędzy pierwszym i drugim punktem pierwszego rozmiar. jego wartość normalna u dorosłych waha się od dziewięciu do jedenastu, dzieci w wieku przedszkolnym - od sześciu do siedmiu centymetrów.
- druga wielkość zależy od różnicy w naturze dźwięków perkusyjnych daje odległość pomiędzy trzecim i czwartym punktów. U dorosłych, to jest osiem lub dziewięć lat, dzieci w wieku przedszkolnym - pięć lub sześć centymetrów.
- trzecie - ukośne - wielkość mierzona jest przez ukośnie łączenia czwartego i piątego warunki. U dorosłych pacjentów w normalnych warunkach wynosi siedem lub osiem, dzieci - nie więcej niż pięć centymetrów. Normy
u dzieci i dorosłych
W warunkach nowoczesnych klinik wyniki uzyskane podczas badania palpacyjnego i perkusję wątroby, mogą być rafinowane z pomocą nowoczesnego sprzętu używanego do USG, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej.
Wszystkie procedury te zawierają szczegółowe informacje na temat granic, wielkość objętości ciała testy i pozornej naruszenia jego pracy. Pomiar
prawy i lewy płat wątroby prowadzi się oddzielnie, zgodnie z trzecim głównym wskaźnikiem: ukośnego pionowo wielkości, wysokości i grubości.
- wielkość ap ( grubość) lewego płata ciała zdrowego dorosłego nie powinna przekraczać ośmiu centymetrów, po prawej - dwanaście.
- górno-dol- wielkość ( wysokość), prawy płat może wynosić 8.5-12.5 cm lewy - 10 cm
- wartość nachylenia do pionowego rozmiaru ciała prawy płat zwykle około piętnastu centymetrów, na lewo. - Nie więcej niż trzynaście.
Parametry wątroby u dziecka znacznie różnią się od parametrów u dorosłych. Wymiary obu jego płatów( wraz ze średnicą żyły wrotnej) stale zmieniają się wraz z rozwojem jego ciała.
Na przykład, długość prawego płata wątroby u jednorocznego dziecka wynosi sześć, lewy płat ma trzy i pół centymetra, średnica żyły wrotnej może wynosić od trzech do pięciu centymetrów. W wieku piętnastu lat( w tym wieku wzrost gruczołu jest zakończony), parametry te wynoszą odpowiednio dwanaście, pięć i siedem do dwunastu centymetrów.
Przygotowanie do sondowania
W rosyjskich placówkach medycznych palpacja struktur wątroby u dorosłych pacjentów i dzieci jest najczęściej wykonywana zgodnie z klasyczną techniką Obraztsova-Strazhesko. Nazywa się to bimanualną palpacją, technika ta polega na odczuwaniu dolnej krawędzi wątroby w czasie głębokiego wdechu.
Przed wykonaniem tych badań lekarz powinien prawidłowo przygotować pacjenta( zwłaszcza małe dziecko), przekonując go do całkowitego odprężenia, łagodząc napięcie mięśni brzucha. Biorąc pod uwagę wysoką chorobowość dotkniętego narządu, nie jest to wcale łatwe.
Palpacja wątroby może być wykonywana zarówno w pozycji pionowej, jak i poziomej pacjenta, jednak przy pozycji leżącej czuje się bardziej komfortowo. To stwierdzenie jest szczególnie prawdziwe w odniesieniu do małych dzieci.
- Przed wykonaniem badania palpacyjnego wątroby specjalista powinien znajdować się po prawej stronie pacjenta, twarzą do niego.
- Pacjentowi proponuje się leżeć na plecach( na kanapie z lekko podniesionym wezgłowiem).Jego ręce i ręce powinny leżeć na piersi;nogi można wyprostować lub wygiąć w połowie.
- Lewa ręka specjalisty wykonującego badanie palpacyjne powinna ustalić dolną część prawej połowy klatki piersiowej pacjenta. Utrzymując łuk nadbrzeżny i ograniczając w ten sposób jego wycieczkę w momencie natchnienia, lekarz prowokuje większe przesunięcie badanego narządu do dołu. Namacalny( prawy) płaski dłoń dopasowuje się do poziomu pępka po prawej stronie przedniej ściany jamy brzusznej, nieco z boku zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego.Środkowy palec prawej ręki powinien być lekko zgięty.
Technika wykonywania badań palpacyjnych wątroby
Podczas badania wątroby pacjenta lekarz stosuje techniki głębokiego palpowania stosowane w narządach jamy brzusznej.
W przypadku badania palpacyjnego pacjent najczęściej przyjmuje pozycję pochyloną, znacznie rzadziej wykonuje się ją w pozycji pionowej ciała.
Niektórzy specjaliści przed palpacją siedzą u swoich pacjentów lub kładą je po lewej stronie. Rozważmy kilka metod obmacywania bardziej szczegółowo.
- Badanie palpacyjne wątroby wykonywane w pozycji pacjenta leżącego odbywa się synchronicznie z oddechem pacjenta( szczegółowy opis postawy pacjenta i położenia rąk lekarza podano w poprzedniej części naszego artykułu).W fazie wydechu lekarz zanurza wyczuwaną dłoń w jamie brzusznej pacjenta, trzymając ją prostopadle do przedniej ściany brzucha i równolegle do krawędzi wątroby.
Ze względu na prawidłowe przygotowanie pacjenta, lekarzowi udaje się osiągnąć maksymalne przemieszczenie badanego gruczołu w trakcie głębokiego wdechu i wyjść z obszaru hipochondrium, co sprawia, że narządy stają się bardziej dostępne dla badania.
W fazie wdechowej dotykalna ręka przesuwa się do przodu i do góry, tworząc fałdę skórną zwaną "sztuczną kieszenią".W czasie bardzo ostrożnego i stopniowego zanurzania palców w jamie brzusznej lekarz prosi pacjenta o wykonywanie powolnych wdechów i wydechów o średniej głębokości.
Z każdym wydechem palce naukowca stale poruszają się w dół i lekko do przodu - pod badanym gruczołem. W momencie wdechu palce lekarza, które opierają się wznoszącą się ścianą brzucha, pozostają zanurzone w rejonie prawego podżebrza.
Po dwóch lub trzech cyklach oddychania kontakt następuje z krawędzią badanego narządu, dzięki czemu specjalista może uzyskać informacje na temat konturów, granic, wymiarów i jakości powierzchni.
- Krawędź zdrowego, bezbolesnego gruczołu, który ma płaską powierzchnię i miękką, elastyczną konsystencję, powinien znajdować się na poziomie łuku żebrowego.
- Utrata wątroby prowadzi do przesunięcia i jego górnej granicy, ustalonej podczas perkusji. Zjawisko to zwykle towarzyszy powiększeniu gruczołu, które występuje u pacjentów cierpiących na ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, niedrożność przewodu żółciowego, marskość, cysty i zmiany nowotworowe wątroby.
- Stagnująca wątroba ma miękką konsystencję i ostrą lub zaokrągloną krawędź.
- Pacjenci z marskością lub przewlekłym zapaleniem wątroby są właścicielami gruczołu o bardziej zwartej, spiczastej, bolesnej i nierównej krawędzi.
- Obecność guza prowokuje powstawanie krawędzi ząbkowanej.
- Pacjenci z szybko rosnącego wątrobiaka( pierwotny nowotwór złośliwy organizmu testowego) lub przerzutów palpacyjne wykazuje obecność gęstej powiększenie wątroby z dużych węzłów na powierzchni.
- Na obecność niewyrównanej marskości wątroby przemawia niewielki rozmiar znacznie ubitego narządu z bulwiastą powierzchnią.Palpacja jest niezwykle bolesna.
- Ziarnistą powierzchnię dotkniętego narządu obserwuje się w rozwoju ropnia oraz u pacjentów cierpiących na kiłę lub zanikową marskość.
- Jeśli szybki spadek wątroby trwa, a jakiś czas później, lekarz może przyjąć założenie dotyczące rozwoju ciężkiego zapalenia wątroby lub masywnej martwicy.
Opisaną powyżej technikę palpacyjną nakłada się kilkakrotnie, stopniowo zwiększając głębokość zanurzenia palców w obrębie hipochondrium. Jeśli to możliwe, należy zbadać krawędź interesującego nas organu na całej jego długości.
Jeśli mimo wszelkich wysiłków, by dotknąć krawędzi gruczołu, nie możesz zmienić położenia palców wyczuwalnej dłoni, lekko przesuwając je w górę lub w dół.W ten sposób możesz dotknąć wątroby prawie 90% doskonale zdrowych osób.
Po zakończeniu procedury badania palpacyjnego pacjent powinien przez chwilę być w pozycji leżącej, a następnie delikatnie i powoli pomóc mu wstać.Pacjentom w podeszłym wieku, którzy przeszli tę procedurę, zaleca się usiąść na chwilę: pomoże to zapobiec zawrotom głowy i innym negatywnym konsekwencjom.
- Palpacja wątroby jest również możliwa u pacjenta, który ma pozycję siedzącą. Aby maksymalnie rozluźnić mięśnie brzucha, powinien lekko pochylić się do przodu, trzymając ręce na krawędzi krzesła lub kanapy.
Po dotarciu do tylnej ściany specjalista prosi pacjenta o powolny i głęboki oddech. W tym momencie dolna powierzchnia badanego narządu będzie leżeć na dłoni lekarza, dając mu możliwość dokładnego wyczucia jego powierzchni. Lekko zginając palce i wykonując ruchy ślizgowe, specjalista może ocenić stopień elastyczności narządu, wrażliwość i charakter jego krawędzi i dolnej powierzchni. Palpacyjne
wykonywane w pozycji siedzącej( w przeciwieństwie do klasycznej metody opisanej powyżej, dając możliwość dotknąć wątroby najwyżej palców), umożliwia lekarzowi palpate gruczoł, który nas interesuje całą powierzchnię paliczków końcowego, obdarzony maksymalnej czułości dla ludzi.
- Pacjenci z ciężkim wodobrzusze( patologicznych stanów związanych z gromadzenia się płynu w jamie brzusznej), aby zrealizować powyższe metody badania palpacyjnego wątroby nie zawsze jest to możliwe. W takich przypadkach specjaliści stosują technikę palpacji szarpanej( lub "głosowania").
zaciśnięte razem trzy palce prawej ręki( drugi, trzeci i czwarty), lekarz umieszcza je na ścianie brzusznej - miejsce lokalizacji wątrobie - i sprawia, że szereg krótkich gwałtownymi ruchami skierowanymi do jamy brzusznej. Głębokość zanurzenia palców powinna wynosić od trzech do pięciu centymetrów.
Rozpoczęcie badania z dolną jedną trzecią brzucha, lekarz stopniowo, przylegając do specjalnych linii topograficznych, postępów w kierunku wątroby.
W chwili uderzenia na palcach badaczy czuć obecność gęstego ciała, łatwo tonie w płynie wodobrzusze i wkrótce wraca do swojej pierwotnej pozycji( zjawisko to otrzymało nazwę „pływające kawałki lodu” objawu).
Grubą palpację można również zastosować u pacjentów bez wodobrzusza, ale z powiększoną wątrobą i bardzo słabą ścianą brzucha, w celu wykrycia krawędzi dotkniętego narządu.
ciasno ściśnięte dwa lub trzy palce prawej ręki, lekarz zaczyna wykonywać ruch światła jerky lub zjeżdżać z końcem mieczykowatego procesu i łuku żebrowego. W przypadku zderzenia z wątrobą, palce poczują opór, w punkcie jego zakończenia palce, bez napotkania oporu, po prostu wpadają do jamy brzusznej.
Film pokazuje technikę palpacji wątroby według Obraztsova-Strazhesko:
Jakie choroby są wskazane przez zmianę granic?
Przesunięcie górnej granicy wątroby do góry może być wywołane:
- przez guz;Wysokociśnieniowa membrana
- ;
- torbiel echinokokowa;
- podfunkcyjny ropień.
Ruch górnego organu w dół może wystąpić z powodu: odmy opłucnowej
- - nagromadzenia gazów lub powietrza w jamie opłucnej;Rozedma płuc
- - przewlekła choroba prowadząca do patologicznej ekspansji dystalnych gałęzi oskrzeli;
- visceroptosis( nazwa synonimiczna - splanchnoptoza) - ablacja narządów jamy brzusznej.
Przesunięcie dolnej granicy wątroby do góry może wynikać z:
- ostrej dystrofii;Atrofia tkanek
- ;
- marskości wątroby, która osiągnęła stan końcowy;
- puchlina brzuszna( krople brzucha);
- zwiększonych wzdęć.
Dolne obrzeże wątroby może poruszać się w dół u pacjentów cierpiących na:
- niewydolność serca;
- z zapaleniem wątroby;
- z rakiem wątroby;
- uszkodzenie wątroby spowodowane stagnacją krwi w wyniku zwiększonego ciśnienia w prawym przedsionku( ta patologia nazywana jest "zastoinową" wątrobą).
Rolnicy istotnego powiększenia wątroby mogą obejmować:
- przewlekłe choroby zakaźne;
- niewydolność serca prawej komory;
- różne rodzaje niedokrwistości;
- jej przewlekłe choroby;
- marskość;
- limfogranulomatoza;
- nowotwory złośliwe;Białaczka
- ;
- zaburzenia wypływu żółci;
- zapalenie wątroby.