rychle rozvíjí onemocnění vede k poškození ledvin parenchymu různých patogenezi porušení v vylučovací funkce bez nich. Ve skutečnosti termín OPP nahradil pojem akutní selhání ledvin.
Akutní poškození ledvin
Akutní poškození orgánů je rychlé, ale má nespecifické příznaky. Onemocnění je často diagnostikováno příliš pozdě a při diagnóze dochází k chybám. To vše vede ke zvýšení úmrtnosti.
Nutnost nahradit koncept akutního selhání ledvin byla způsobena několika faktory. Zaprvé je potřeba přesné definice a sjednocení diagnostických kritérií.Například v anglické literatuře existuje 30 definic svodiče.
Za druhé, Shromážděná data naznačují, že i relativně malé dočasné zvýšení plazmatických výsledky kreatininu ke zvýšené úmrtnosti, a to jak na začátku a v dlouhodobém horizontu. A příčina smrti není vždy selháním ledvin. To znamená, že v některých případech tvoří komplex patogenetické odkazy, které vedou k poškození nejen tkáně ledvin, ale i jiné orgány.
V důsledku toho dnes pod PSU znamená syndrom prudký pokles funkce ledvin spojené s rizikem předčasného úmrtnosti nebo na dálkovém ovladači.Často vede k vzniku chronického selhání ledvin. AKIN pracovní skupina expertů, který byl přidělen k rozvoji tohoto problému navrhl kvalifikovat stupeň závažnosti onemocnění je koncentrace kreatininu v krevní plazmě a objem moči. Klírens kreatininu z rozhodujících faktorů byl vyloučen. Proto byla diagnóza onemocnění snížena na dvě jednoduché metody, které lze provést v jakékoli nemocnici.
Konceptuální model OPP zahrnuje 5 etap. Norma není zahrnuta v měřítku. Riziko
- - je charakterizováno zvýšením koncentrace kreatininu o 1,5-2 p.ve srovnání s výchozí hodnotou nebo více než 0,3 mg / dl. Diuréza - objem moči, méně než 0,5 ml / kg / po dobu 6 hodin. Funkční markery chybí, ale je možné identifikovat léze během vyšetření.
- Poškození - koncentrace kreatinu se zvyšuje 2-3x, diuréza - méně než 0,5 ml / kg / po dobu 12 hodin. Existují slabé funkční značky a ukazatele poškození.
- Nedostatek - koncentrace se zvyšuje o 3 nebo více než 4 mg / dl. Při akutním zvýšení se zvyšuje o více než 0,5 mg / dL.Méně než 0,5 ml / kg moči za den nebo anurie je pozorováno do 12 hodin. Biomarkery naznačují poškození tkání. Změny v uvedených fázích jsou potenciálně reverzibilní.
- Ztráta - selhání ledvin se po dobu 4 týdnů nezmění.
- Koncová fáze je fixní, jestliže selhání ledvin trvá déle než 3 měsíce beze změny.
Akutní poškození ledvin je také časté u dětí.Situace v této oblasti je ještě horší, protože neexistuje dostatečně spolehlivý diagnostický test k určení porušení.Dnes je definice koncentrace lipokalinů v krvi, séru cystatinu C, NGAL - protein, který je normálně filtrována v glomerulu a úplně absorbován v tubulech. Také marker může být interleukin-18, močového KIM-1, a - molekula poškození ledvin.
závažnost onemocnění u dětí jsou klasifikovány podle glomerulární filtrace - clearance kreatininu a množství moči:
- Risk - snížené filtrování o 25%.Diuréza je nižší než 0,5 ml / kg / po dobu 8 hodin.
- Poškození - snížení GFR o 50%, do 16 hodin, uvolnění méně než 0,5 ml / kg moči.
- Nedostatek - GFR klesá o 75% - méně než 35 ml / min
1,73 m2.m, diuréza - méně než 0,3 ml / kg denně nebo anurie po dobu 12 hodin. - Ztráta funkce nastává s nezměněným stavem ledvin po dobu delší než 4 týdny.
- Terminálová fáze - invariance dysfunkce po dobu 3 měsíců.
OPP je velmi vážná komplikace. Podle statistik je míra úmrtnosti u dětí, které mají OPP, odhalena 12x vyšší.Statistiky týkající se dospělých pacientů jsou neúplné a zkreslené z důvodu nejasné léčby onemocnění.Obecně platí, že úmrtnost dospělých pacientů s OPP je vyšší o 25% než u pacientů bez OPP.Etiologie
jsou 3 formy akutního poškození ledvin: prerenální - frekvence 50-60% renální - 35-40% a postrenální - méně než 5%.Oddělení má smysl, protože každá kategorie má svůj vlastní patofyziologický mechanismus a tedy i zvláštnosti léčby.
Děti mají mírně odlišný obrázek. Prerenální OPP se vyskytuje v 85% případů, renální je 12%, post-renální OPP se stanoví ve 3%.
prerenální
Nak Nak Tato forma je nejvíce převládající a ve skutečnosti je funkční odpověď organismu na přívodu krve do selhání ledvin. Strukturální porucha ledvinné tkáně zpravidla není doprovázena onemocněním. Proto s obnovením normálního přívodu krve je funkce ledvin také rychle obnovena.
OPP může být vyvolán jakoukoliv chorobou, která způsobuje nedostatek krve v ledvinách.
To je nejčastěji způsobeno poklesem objemu arteriální krve. Jeho nedostatek aktivuje práci systému renin-angiotenzin-aldosteron. Zvýšení koncentrace angiotenzinu II nakonec vede ke zúžení nádob, v důsledku čehož se rychlost glomerulární filtrace nezmenšuje. U pacientů s OPP však tento mechanismus již není schopen kompenzovat nedostatek krve a GFR začíná klesat.
důvod pro snížení objemu arteriální krve může být infarkt myokardu, perikardiální ventily, plicní hypertenze, systémový vazodilataci, hyperkalcemie, a dalších nemocí.Provést porušení v práci ledvinové nádoby a léků.
U dětí je hlavní příčinou onemocnění hypoxie, hypotermie, vrozená srdeční a cévní malformace.
ledvin
důvod lití ledvin OPP je poškození parenchymu ledvin, to znamená, že onemocnění předcházela nějaké poškození ledvin. Odstranění stávajících faktorů - nedostatečné zásobování krví proto nevede vždy k oživení.
důvodů, akutní poškození ledvin jsou následující onemocnění:
- akutní tubulární nekróza - ho často vedou k ischemické a nefrotického procesů vyvolané hypotenze, sepse a další.Jedná se o nejčastější příčinu OPP as nejnepříznivější prognózou, protože je doprovázena závažnými souběžnými nemocemi. OTN lékaři jsou považováni za další rizikový faktor, protože nekróza vede k úmrtí pacienta ve výši 50-70%.Po zotavení se renální funkce obnoví, ačkoli ne úplně, protože některá z nefronů zemřely během onemocnění.
- Ischemická akutní tubulární nekróza - má ischemický původ, tj. Také kvůli nedostatečnému zásobování krví.V první fázi jsou poškozeny tubulární buňky, což je spojeno se zúžením krevních cév a nedostatkem krve. Na druhém rozvíjejícím se zánětlivém procesu, který je již nezávislý na účincích ischemického faktoru. Obnova funkcí je možná ve třech etapách.
Ischemické srdeční selhání je nejčastěji způsobeno srdečním selháním. Výrazně zvyšuje riziko vzniku diabetes mellitus, chronické selhání ledvin, stejně jako srdeční chirurgii.
důvod, proč děti nemoc je nejčastěji spojován s vrozenými vadami - polycystických ledvin hypoplazie, stejně jako zánětlivých a cévních abnormalit. Velmi nebezpečné rysem onemocnění u dětí je posun ve formě pre-renální funkce ledvin, pokud do týdne faktor působící přetrvává na ledviny, pak hovoříme o ekologickém renální léze. Příčiny ledvin
Postrenální
Tato forma je vyvolána obstrukcí močového systému, to znamená, že potíže s odvoláním moči na močové trubice u močového měchýře, ledvin, močovodů.Při jednostranné obstrukci, zejména na úrovni ledvin, se OPP zpravidla nevyvíjí.
V oboustranném OPP lze pozorovat s částečnou nebo úplnou obstrukcí.V prvním případě fixujte nokturu, časté močení, falešné touhy, ve druhé - anurie.
Příčiny vývoje postrenální formy jsou tromby, konkrementy močového měchýře, papilární nekróza, nefrolitiáza a tak dále.
Příčinou nemoci u dětí je také bilaterální obstrukce močových cest. V raném věku je postrenální forma 1%.
Video o příčinách a příznaky akutního poškození ledvin:
diuréza
velmi odhalující náznaku onemocnění ledvin je vylučování moči - množství moči za den, hodina, minuta. U zdravého člověka je normální objem moči objem 75% použité tekutiny. Odchylka v jednom či druhém směru svědčí o dysfunkci ledvin nebo močových cest.
Renální OPP v počátečních stádiích často udržuje normální diurézu, což činí takové důležité studium moči a krve.
Při akutních lézích jsou zvažovány 3 fáze diurézy:
- Prodromal je období mezi inkubačním obdobím a aktuálním onemocněním. Nejčastěji dochází k normální diuréze. Trvání prodromální doby závisí na příčině onemocnění, toxicitě toxinu a tak dále.
- Oligurická fáze - v průměru trvá 10-14 dní, ale může trvat až 8 týdnů.Diuréza - 50-400 ml / den. Oligurická fáze se nemusí vyskytnout: v tomto případě je úmrtnost mnohem nižší a prognóza oživení je mnohem příznivější.
- Post-figurální obnovení normální diurézy. V tomto případě může koncentrace kreatininu v plazmě a hladina močoviny po určitou dobu zůstat zvýšená.Mohou se objevit abnormality funkce ledvinových tubulů, polyurie, hypercholesteremická acidóza.
Příznaky a příznaky
OPP není tak nezávislým onemocněním jako jeho stadium nebo sekundárním faktorem, který zvyšuje riziko úmrtí.Klinický obraz nemoci není specifický a shoduje se s příznaky základního onemocnění nebo otravy. Pokud příčinou OPP je sepse, pak se jeho symptomy pozorují u pacienta. Pokud je příčinou otravy, příznaky budou charakteristické pro otravu určitou látkou. Identifikovat
Nak zejména v rané fázi je možné pouze za předpokladu konstantního monitorování kreatininu a močoviny v krvi:
- Specifické vlastnosti jsou pozorovány v kroku klasifikovány jako nedostatečné.Tyto příznaky jsou společné s azotemií: nevolnost, zvracení, otoky podkožního tuku. Snad vývoj hypervolemie - zvýšení objemu krve, doprovázené jevy selhání srdce. V závažných případech se vyvine plicní edém.
- Hyperkaleémie - častá komplikace OPP, probíhá bez vnějších příznaků.Jeho vliv se často vyskytuje již ve fázi tachykardie nebo srdečního selhání.
- Hyponatrémie je vyjádřena jasněji: postihuje se CNS, objevují se křeče a svalové třesy a objevují se gastrointestinální poruchy.
Přítomnost onemocnění je přesně stanovena pouze diagnostickými metodami. A vzhledem ke shodě mnoha příznaků s příznaky chronického selhání ledvin je diagnostika vždy obtížná.Diagnostika
OPP je diagnostikován, pokud je pozorován alespoň jeden z následujících tří faktorů:
- zvýšení hladiny kreatininu v krvi o více než 26 μmol / l po dobu 48 hodin;
- zvýšení koncentrace kreatininu v krvi 1,5krát oproti výchozí hodnotě, což bylo pozorováno nebo pravděpodobně před týdnem;Moč
- neprodukuje více než 0,5 ml / kg / hodinu po dobu 6 hodin.
při diagnostice děti představovaly hladiny kreatininu ve výstupu krve, moči během 8 nebo 12 hodin, a rychlost glomerulární filtrace - 25% snížení.
V závislosti na koncentraci kreatininu a množství diurézy je stupeň rafinovanosti vylepšen. Nicméně pozorování a další léčba by se měla provádět na pozadí neustálého sledování hladiny kreatininu, draslíku, sodíku a tak dále. Primární
Dosavadní Analýzy jsou prováděny při vyšetření krve analýz jsou:
- krevní chemie - určena hladina kreatininu, močoviny, draslíku, sodíku, proteinových frakcí, celkový a přímého bilirubinu, a tak dále;Koagulogram
- ;
- krevní stav kyselé báze;
- arteriální krevní plynometrie;
- analýza moči - je dána hustotou moči, proteinurii, patologické složky: granulované válce, válce erytrocytů, erytrocyty;
- dodatečné studie, pokud je požadována diagnóza.
Odběr vzorků moči a krve pro testy by měl být proveden před zavedením diuretik a tekutin, jinak budou data analýzy zkreslena.
Pacienti s diagnostikovaným OPP nebo rizikovými pacienty - například po operacích srdce by měli být pod neustálým dohledem. Monitorování
zahrnuje: kontrolu diurézy
- , denní denní dávka;objem
- tekutiny vstřikované a spotřebované - první preventivní opatření slouží obnovit normální rovnováhu vody, takže objem tekutiny přivádí a odvádí musí být přísně v úvahu;Tělesná hmotnost
- - měřeno na prázdný žaludek dvakrát denně;Pozorování stolice
- ;Pulzní oxymetr
- ;
- EKG.Z
instrumentální metody předepsané ultrazvuku - ledvina s OPP obecně zvyšuje, stejně jako rentgenových paprsků za účelem zjištění přetížení, průtok krve, a další.
Diferenciální diagnóza je důležité přesně určit, které kategorie onemocnění, jako je tomu v případě OPP prerenální funkce ledvin se obnoví, jakmile obnovit normální průtok krve. Za tímto účelem se používá diferenciální diagnostika.
Pro prerenální OPP jsou charakteristické: diuréza
- - méně než 400 ml denně;Osmolalita moči
- - více než 500 mOsm / kg;Hustota
- - více než 1,023 g / ml;
- poměr močoviny v plazmě k plazmě kreatininu - více než 20;
- poměr kreatininu v moči k kreatininu v krvi - více než 40;
- poměr močoviny v moči k močovině v plazmě je více než 20;
- koncentrace sodíku v moči - méně než 20 mmol / l;
- močový sediment - patologie nejsou pozorovány.
Pro renální OPP jsou charakterizovány:
- diuréza - může být odlišná, bez přesných znaků;
- osmolalita moči - méně než 400 mOsm / kg;Hustota
- je menší než 1,012 g / ml;
- poměr hladiny močoviny v plazmě k plazmě kreatininu je menší než 20;
- poměr kreatininu v moči k kreatininu v krvi je menší než 40;
- poměr močoviny v moči k močovině v plazmě je menší než 20;
- koncentrace sodíku v moči - více než 40 mmol / l;Sediment moči
- - pozorované epiteliální, hyalinické buňky, epiteliální lahve.
Pokud má pacient onemocnění ledvin, zejména chronické selhání ledvin, nebudou všechny výše uvedené kritéria charakteristické.
Diagnóza postranního OPP je poněkud jednodušší.Diagnóza je potvrzena stagnujícími jevy v ledvinách, močovém měchýři, močovodi, což je přesně stanoveno ultrazvukem.
Léčba
Účel léčby pacientů s multitaskingem OPP: eliminaci metabolických a objemových poruch
- ;
- uchování nebo obnovení funkce ledvin;
- prevence chronického selhání ledvin.
Medical taktikou je určena formou onemocnění, ale v každém případě znamenat úplné odstranění jakékoli nefrotoxických léků: diuretika šetřící draslík, nefrotoxické antibiotika, nesteroidní analgetika a další.
prerenální OPP
příčina nemoci je v rozporu s dodávky krve, takže je hlavním cílem léčby zde je obnovení normálního prokrvení orgánu. K tomu musí do těla vstoupit dostatečné množství tekutiny, aby se vyrovnalo ztrátě krve. Pro tento účel se používá několik metod substituční terapie. Kapalina
se vstřikuje kapátkem. Jeho složení je určeno složením stažené kapaliny. Takže s hypervolemií na pozadí nestabilní hemodynamiky se injektuje roztok s hmotou erytrocytů.Pokud je hemodynamika stabilní, stačí normální fyziologické řešení.Úroveň kreatininu a močoviny v krvi a moči u pacienta je kontrolována nejméně 1 p za klepání.Na základě těchto údajů se složení roztoků liší.
Hemodialýza - jmenován 1 ks za den, nebo 2 dny a nemá žádný vliv nebo v případě nouze. . držená gemofilratsiya a hemodiafiltrace. Ty se používají méně často, protože trvají od 12 do 36 hodin.
Základem léčby je konzervativní terapie. Ale v akutních případech určete nouzovou hemodialýzu. Indikace pro postup jsou následující:
- laboratorní potvrzení dysfunkce ledvin - rychlost glomerulární filtrace pod 20-25 ml / min;
- porušení koncentrace sodíku v krvi - buď nižší než 115, nebo více než 165 mmol / l;
- obsah močoviny v krvi je vyšší než 25-36 mmol / l;Perikarditida
- - tamponáda nebo vysoké riziko krvácení;Hyperkalemie
- s neúčinnými léky;Metabolická acidóza
- na pozadí oligurie;
- je postupné přetížení tekutiny.
Hlavní složkou léčby prerenálního OPP je léčba základního onemocnění.Ve skutečnosti je to pro děti i pro dospělé.Drogy jsou předepsány s přihlédnutím k této nemoci, proto v této záležitosti nejsou žádné obecné doporučení.Přípravky se uvádějí s ohledem na parametry draslíku, vápníku, sodíku, fosfátu a tak dále, aby se obnovila a udržovala elektrolytická rovnováha.
Tak se hyperkalémie podáván glukózy a inzulínu v požadovaném poměru, chloridu vápenatého intravenózně, roztokem hydrogenuhličitanu dekompenzované acidóze, a tak dále. Při prudkém poklesu hladiny draslíku - méně než 7 mmol / l, vstříkněte furosemid, pokud nedojde k hypovolemii nebo k obstrukci ledvin. Pi hyperhydratace a plicní edém také zavádí furosemid.
Renální OPP
K dnešnímu dni neexistuje účinná léčba renálního OPP.Obecná doporučení jsou podobné technik používaných v léčbě předem renální formy - podpora rovnováhu elektrolytů, plnění objemu kapaliny, v případě, že je hypovolémie, zrušení nefrotoxických léčiv.
Některé léky se používají k obnovení funkce ledvin.
Nicméně, účinek není tak výrazný, jak se očekávalo, a to zejména v ischemické akutní tubulární nekrózy nebo nefrotického původu:
- Hlavním úkolem většiny metod je přenést pacienta z oligurie na neoligorickou, protože to snižuje úmrtnost. Chcete-li to provést, určit furosemid - diuretikum ve smyčce v dávkách nejvýše 600 mg / den. Současně jsou nízké dávky neúčinné.Furosemid se zpravidla podává intravenózně, velmi pomalu. Moderní studie ukazují, že diuretikum nemá terapeutický účinek, ale pouze obnovuje diurézu.
- Dopamin - používá se velmi aktivně, ale u těžkých pacientů je potenciálně toxický, způsobuje tachykardii, ischémiu myokardu.
- Atriální natriuretický peptid - zvyšuje rychlost glomerulární filtrace, zpomaluje reabsorpci sodíku. Nicméně jeho syntetický analog nemá takový vliv.
- Dialyzační terapie neovlivňuje délku onemocnění a rychlost zotavení.Dnes je dialýza prostředkem podpory a obnovy elektrolytické rovnováhy.
- Při léčbě má podpůrná léčba velkou důležitost, tj. Dietní omezení, která brání požití některých látek a zavádění chybějících látek umělými prostředky.
Žádný z moderních přístupů neposkytuje stabilní příznivý vliv.
Pohotovostní pooperační
Cílem léčby v tomto případě je co nejrychleji odstranit poruchy v odtoku moči, aby se minimalizovalo poškození ledvin. Metody
závisí na úrovni obstrukce:
- Pokud je výtok narušen na úrovni hrdla močového měchýře nebo močové trubice, postačí transuretrální katétr.
- Pokud je úroveň poruch vyšší, je nutná nefrostomie - zavedení umělé drenážní soustavy do ledviny.
Tato opatření zpravidla pomáhají předcházet porušování ledvin a vést k úplné obnově jejich funkce.
Léčba dětí
Významně se léčba OPP u malých dětí neliší od terapeutických metod používaných u dospělých.
V první řadě je podpora a doplnění intravaskulárního objemu. Infuzní program je nejbezpečnější, bezproblémový příjem a v mnoha případech umožňuje předcházet přechodu prerenálního OPP na tubulární nekrózu.
U pacientů s akutním poklesem krevního objemu to nemusí stačit:
- Použití diuretik pro léčbu dneška se nepovažuje za účinnou techniku. Nicméně, léky se používají, jsou v případě potřeby jmenováni k udržení nebo obnovení diurézy.
- V případě oligo / anurální nedostatečnosti nebo OTN se nedoporučuje předepisovat přípravky draslíku nebo sodíku, pokud pacienti neměli hypokalemii nebo hypofosfatemii. U polyurie je nutné doplňovat látky.
- Hyperkalemie vyžaduje naléhavou léčbu - podávání glukonátu vápenatého, hydrogenuhličitanu sodného, použití sorbentů a tak dále.
- Pokud nejsou léčivé metody platné, do kurzu se zařazují hemodialýza a peritoneální dialýza.
Důsledky a předpovědi
OPP jsou považovány za faktor zvyšující letalitu se všemi ostatními podmínkami. Poměrně příznivá prognóza je prerenální a postrenální, protože v těchto případech lze zabránit poškození ledvinové tkáně.V případě renálního OPP je úmrtnost 50-70%.U starších pacientů s srdečním nebo respiračním selháním dosahuje letalita 80%.
Pacienti, kteří přežili, potřebují dlouhodobé sledování a obnovu. Více než 50% způsobuje chronické selhání ledvin. Asi 5% pacientů potřebuje konstantní dialýzu. Statistiky tohoto druhu jsou neúplné a zkreslené nesprávnou diagnózou a nedostatkem moderního vybavení.
Děti mají lepší statistiky. Průměrná míra přežití je 79,9%, z čehož lze dosáhnout úplného oživení 58%.U 39% pacientů dochází k chronickému selhání ledvin.
Prognóza onemocnění u novorozenců je nepříznivá.Bez dialýzy je mortalita v této skupině 80%.
Akutní poškození ledvin je závažná, ale potenciálně reverzibilní onemocnění.Toto onemocnění zpravidla doprovází základní onemocnění a velmi komplikuje léčbu.
Video přednáška o akutním poškození ledvin: