Primární a sekundární hyperaldosteronismus: příčiny, příznaky, léčba, diagnóza

Hyperaldosteronismus je porucha v nadledvinách, způsobená nadměrnou sekrecí aldosteronu, jedním z aktivních minerálních kortikoidů.Jeho hlavním rysem je zvýšení krevního tlaku.Úkolem nadledvinek je vývoj řady různých hormonů, včetně minerálních kortikoidů.S pomocí tohoto systému je regulována rovnováha vody a soli. Hlavním úkolem je aldosteron. Jak nadměrná syntéza hormonu, tak nedostatečná vede k poruchám v práci těla. Hyperaldosteronismus je syndrom, který se vyskytuje při nadměrné výrobě aldosteronu.

Hyperaldosteronismus

Aldosteron je nejaktivnější z minerálních kortikoidů, produkovaných v glomerulární zóně kůry nadledvin. Syntéza hormonu a uvolňování do krve způsobuje nízkou koncentraci sodíku a vysokou koncentraci draslíku v krvi. Také ACTH a samozřejmě renín-angiotenzinový systém mohou působit jako stimulátor syntézy.

Aldosteron působí podle tohoto mechanismu:

• hormon se váže na mineralokortikoidní receptory v renálních tubulech;
• stimuluje syntézu bílkovinných transportérů sodíkového iontu a tento je odvozen od lumenu tubulů do epiteliální buňky renálních tubulů;
  instagram viewer
• zvyšuje produkci proteinových transportérů draselných iontů.Draslík se vylučuje z buněk renálních tubulů do primárního moči;
• obnoví rovnováhu vody a soli.

Obrázek vypadá jinak, když se z nějakého důvodu vyloučí sekrece aldosteronu neoprávněně.Hormon podporuje zvýšenou reabsorpci sodíku, což vede k nárůstu obsahu sodných iontů v krvi. To stimuluje tvorbu antidiuretického hormonu a zadržování vody. Současně se odstraní vodíkové ionty, ionty hořčíku a nejdůležitější je draslík v moči, který automaticky vede k rozvoji hypernatrémie a hypokalémie.

Obě abnormality přispívají k trvalému zvyšování krevního tlaku, při kterém přebytečné minerální kortikoidy způsobují přímé poškození myokardu, cév a ledvin.

Etiologie a patogeneze

Primární hyperaldosteronismus je příčinou zvýšeného krevního tlaku v 10-15% případů.Obvykle trpí lidé ve středním věku - 30-50 let, většinou ženy - až 70%.

Existuje primární a sekundární hyperaldosteronismus. V prvním případě je nadměrná produkce aldosteronu způsobena poruchami činnosti kůry nadledvin a nezávisí na vnějších faktorech. Ve druhém případě syntéza hormonu stimuluje vnější faktor - arteriální hypertenzi, srdeční selhání, cirhózu.

Příčiny syndromu jsou velmi rozmanité.

Primární hyperaldosteronismus způsobuje:

• Kona syndrom - adrenální nadledvina produkující aldosteron, tvoří více než 65% případů;
• idiopatický hyperaldosteronismus - vzniká v důsledku difúzní bilaterální hyperplazie malých kolen adrenální kůry. To způsobuje 30-40% případů onemocnění.Etiologie je stále nejasná.Na rozdíl od jiných forem onemocnění zůstává glomerulová zóna citlivá na angiotenzin II.ACTH reguluje syntézu aldosteronu;
• adrenální hyperplazie - jednostranná a oboustranná;Hyperaldosteronismus dependentní na glukokortikoid
• je dědičná onemocnění způsobená vadou genu;
• karcinom produkující aldosteron je velmi vzácný případ, není popsáno více než 100 takových pacientů;
• pseudohydaldosteronismus - je založen na vrozené vady genu, což vede k inhibici produkce angiotenzinu I a nakonec ke snížení aldosteronu;
• Itenko-Cushingův syndrom - přebytek aldosteronu v důsledku zvýšené sekrece ACTH;
• vrozené nebo selhání vyvolané léčivem.

• nadměrná aktivita systému renin-angiotensin-aldosteron - těhotenství, nadměrná spotřeba draslíku, ztráta sodného spojená s dietou, průjem, příjem léků, snížení objemu krve v důsledku ztráty krvea tak dále;
• organický sekundární hyperaldosteronismus - arteriální stenóza, nádor;
• funkční hyponatrémie, hypovolemie a tak dále;
• porušení metabolismu aldosteronu při srdečním selhání, onemocnění ledvin a tak dále.

charakteristický rozdíl od primární sekundární hyperaldosteronismus, je, že nezpůsobuje poruchy v rovnováze elektrolytů, protože je přirozenou reakcí na nadměrné práci systému renin-angiotensin-aldosteron.

Typy a symptomy, v závislosti na druhu onemocnění a symptomy se liší.Rozhodujícím faktorem je metoda úpravy syntézy a sekrece aldosteronu. Tedy, když se primární hyperaldosteronismus hormon produkovaný nekontrolovatelně v důsledku nepravidelností v kůře nadledvin, zatímco sekundární forma stimuluje produkci RAAS.Proto v prvním případě dochází k narušení rovnováhy vody a soli a ve druhém případě nedochází k porušení.Rozdíl v klinickém obrazu je přesně to, co je vysvětleno.

Primární

pro primární hyperaldosteronismus je charakterizován:

• hypertenze - se vyskytuje ve 100% pacientů, i když v posledních letech byl oslavovaný a asymptomatické onemocnění.Krevní tlak neustále zvyšuje, a to zejména diastolický, což je poměrně rychle vede k hypertrofii levé komory, a proto změny v EKG.V tomto případě je u 50% pacientů zaznamenáno cévní léze v podvěsku a při 20% zhoršení zraku;
• hypokalémie - 100% pacientů.Nedostatek draslíku vede k porušení svalových a nervových funkcí.Projevuje se jako slabost a rychlá únava svalů až po pseudoparalytické stavy a záchvaty;
• analýza prokázala zvýšené hladiny aldosteronu a nízkého reninu 100 případů z 100. Kromě toho hladiny hormonů nejsou upraveny;
• pozorovány hypochloremická alkalóze - vzestup pH krve v důsledku hromadění metabolických produktů alkálií;
• proteinurie a noční polyurie -, respektive 85 a 72%, v důsledku změn v renálních tubulech indukovaných hypokalemii. Příznak je doprovázen neustálým pocitem žízně;
• v 65% případů hypernatrémie - zvýšení koncentrace sodíkových iontů v nižších koncentracích draslíku - přírodní jev. Nicméně citlivost renálních tubulů na retenci sodíku, která je způsobena aldosteronem, může být významně snížena. V nepřítomnosti PHA hypernatrémie podezření způsobuje vylučování draslíku výkon větší než 40 meq / den;
• v 51% případů AD způsobuje přetrvávající bolest hlavy;
• vody a elektrolytů nerovnováha může způsobit i psycho-emoční poruchy - hypochondrie, slabost, a tak dále.

Všechny popsané symptomy jsou typické pro syndrom Cohn - nejčastější příčinu RAG.

Zbývající případy jsou mnohem vzácnější:

• idiopatické hyperaldosteronizmus s podobnými příznaky umožňuje nastavit produkci aldosteronu, jak glomerulární zóna zůstává citlivá na působení angiotensinu II;
• dvoustranné hyperplazie je charakterizován citlivosti na glukokortikoidy: při příjmu kortikosteroidy výměna draselný normalizuje krevní tlak a snižuje;Pseudohydaldosteronismus
• je doprovázen typickými příznaky PAG.Na tuto drogu však není žádná odpověď.

Diagnostika onemocnění je velmi obtížná.Důležité jsou nejen vnější příznaky, ale i reakce na zavedení některých léků.Zavedení veroshpironu během 2 týdnů normalizuje výměnu draslíku a snižuje krevní tlak. Tento efekt je však charakteristický pouze PGA.Pokud chybí, diagnóza byla chybná.Příznaky a znaky

Sekundární

Klinický obraz HAV je silně spojen s příznaky základního onemocnění.Sekundární hyperaldosteronismus je druh vyrovnávacího jevu a nemá své vlastní charakteristické symptomy. Jeho jasným rozdílem od PGA je zachování rovnováhy vody a soli, což znamená absence vysokého krevního tlaku, hypernatrémie nebo hypokalémie.

Často je sekundární hyperaldosteronismus spojen s výskytem edému. Zachování tekutin a hromadění sodíku způsobuje zvýšenou sekreci aldosteronu. Ve skutečnosti, s HAV, syntéza aldosteronu je způsobena hypernatremií.

Diagnostika

Podobnost symptomů a jejich nejednoznačnost činí diagnózu nemoci velmi obtížnou a časově náročnou. Vyžaduje nejen studium laboratorních i instrumentálních, ale také řadu funkčních testů odlišné povahy. Diagnostika se provádí v několika fázích.

Primární

Je implementován za účelem vyloučení nebo potvrzení PHA.K tomu je stanovena nejméně dvojnásobná hladina draslíku v plazmě u všech pacientů s vysokým krevním tlakem. Pro primární hyperaldosteronismus je charakteristická stabilní nízká hladina draslíku v krvi - méně než 2,7 meq / l, bez ohledu na příjem antihypertenziv. U normální hyperaldosteronie je hladina draslíku proti zvýšenému obsahu aldosteronu vyšší než 3,5 meq / l.

Diagnostika PGA syndromu

V tomto stadiu je zkoumána hladina hormonů, aby se zjistila pravá příčina onemocnění.

Charakteristické pro primární PHA:

• nízká aktivita renínu není 100% indikátorem, protože její nedostatečnost je v principu charakteristická pro 25% hypertenzních pacientů zvláště pokročilého věku;
• vysoká koncentrace aldosteronu v krvi nebo zvýšené vylučování produktů degradaci hormonů močí.Charakteristika 70% pacientů.Proto je nutné zvážit, že hladina aldosteronu klesá při hypervolemii, hypokalémii a tak dále;Stimulační test
• s naplněním sodíkem může poskytnout požadovanou odpověď.Pacientovi se podává 2L roztok chloridu sodného, ​​který normálně vede ke snížení koncentrace aldosteronu o 50%.U primárního hyperaldosteronismu nedochází k tomuto poklesu, protože syntéza hormonu je necitlivá na vnější faktory. Provádění vzorku vyžaduje velkou péči, protože zatížení sodíkem výrazně zhoršuje pohodu pacienta - je zde slabost, poruchy srdečního rytmu.

Stanovení nosologické formy

V tomto stadiu jsou prováděny funkční testy a biochemické testy krve a moči:

• Zvýšení koncentrace 18-hydroxykortikosteronu je jedním z nejspolehlivějších příznaků PHA.Opět, s výjimkou idiomatických, kde 18-hydroxykortikosteron zůstává normální nebo je zanedbatelně zvýšený.
• Vysoký obsah moče produktů degradace kortizonu je také typický pro PHA.
• Funkční testy jsou založeny na reakci organismu na některé léky a nákladu:
  • ortostatické zátěži - 4 hodinách chůze v kombinaci s 3-denní low solnou dietu není stimulovat aktivitu reninu v krvi - bankomatu, a obsah aldosteronu může dokonce snížit. Stejná odpověď následuje po příjmu aktivních saluretik. Bazální PRA se měří na lačno po noční spánek na pozadí diety obsahující ne více než 120 mmol / den sodíku;
  • spironolaktonovaya vzorek - 3-denní podávání spironolakton( 600 mg / den) nestimuloval aktivitu reninu a nemá vliv na produkci aldosteronu;
  • test s kaptoprilem - s aldosteronu zachovány cirkadiánní rytmus aldosteronu a po chůzi a v klidu. Nedostatek rytmu je indikátorem maligního nádoru;Vzorek
  • s DOXA - každých 12 hodin po dobu 3 dnů se podává 10 mg léku. U aldosteronu a ve většině případů s idiopatickou PHA nemá léčivo vliv na syntézu aldosteronu.
• Idiopatická PGA obtížně diagnostikovat důvodu zachování citlivosti tkáně ledvin. V tomto případě jsou všechny příznaky nemoci jsou mírné, ale zároveň stimulující vzorky jsou méně účinné než u zdravých lidí: hladina aldosteronu níže, mnohem nižší než koncentrace 18-gidrooksikortikosterona, renin aktivita je snížena, ale zvýšil po procházce.
• Při karcinomu úplně chybí reakce na vzorky.
• glukokortikoidy hyperaldosteronismus zjištěna za následujících rysů: neúčinnosti antihypertenzní terapie, zvyšuje vylučování 18-a 18-oksokortizola gidroksikortizola s normální úrovní draslíku v krvi, nedochází k žádné změně hladiny aldosteronu v ortostatické stresu. Zkušební léčba dexamethasonem nebo prednizolonem přináší rychlý a trvalý účinek.
• Rodinné formy PHA lze stanovit pouze pomocí genetické diagnostiky.

Instrumentální metody

Pokud biochemických parametrů PHA lze považovat za prokázané, jmenovat další výzkum pro určení lokalizace patologie:

• výpočetní tomografie - ukazuje aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom s přesností 62%.Metoda navíc umožňuje vyloučit nádory.
• MCT - přesnost detekce adenomu je 100%.Ultrazvuk
• - citlivost je 92%.Jedná se o jednu z nejbezpečnějších metod.
• flebografie nadledvina - jsou zkoumány koncentrační gradient aldosteronu a reninové aktivity na různých úrovních. Metoda je přesná, ale velmi složitá.
• nadledvin scintigrafie - nejvíce informativní malých a krupnouzelkovoy hyperplazie a adenomů a nádorů.Vzorek se provádí na pozadí blokády štítné žlázy.

Video na diagnostiku hyperaldosteronismu:

Léčba

hlavní způsob léčby PHA je chirurgický zákrok, obvykle odstranění postiženého nadledvin. V některých případech je však tato metoda nepřijatelná.

• Například při bilaterální hyperplazii je operace indikována pouze tehdy, když je lék zcela neadekvátní.
• V idiopatické formě GPA je předepsána konzervativní léčba.
• V případě karcinomu je operace kombinována s chemoterapií.
• Forma závislá na glukokortikoidu nevyžaduje chirurgický zákrok. Zavedení dexomethasonu zcela normalizuje krevní tlak za 3-4 týdny.
• Sekundární hyperaldosteronismus vlastní léčby zřídka vyžaduje. Zde je nutné odstranit základní onemocnění.

Drug

Při konzervativní léčbě následujících léčiv se používají:

• aminoglutethimid - 2-3 krát denně.Léčba se provádí na pozadí kontroly krevního tlaku, hladiny kortizolu v moči - alespoň 1 den denně, hormonů štítné žlázy a tak dále;
• spironolakton - dvakrát denně za 50 mg. Léčba může být kombinována s užíváním diuretinů šetřících draslík - takže je možné předejít vedlejším účinkům;
• spironolakton - 1-2 krát denně 25-50 mg s amyloidem a triamterenem. Při závažné hypokalémii se přidávají draselné přípravky. Po normalizaci je koncentrace draslíku v plazmě snížena.

Operační zákrok

Operace je poměrně komplikovaná a vyžaduje dlouhou přípravu - nejméně 4 týdny. Jeho cílem je snížit ADL, obnovit normální obsah draslíku v krvi a funkci RAAS.

Pro tento účel jmenujte: aminoglutethimid

• - 250 mg 2-3 denně.Dávka se zvýší, pokud je léčba neúčinná;
• spironolakton - 50-100 mg 2-4krát denně.Používá se kombinace spironolaktonu a amiloridu. Pokud krevní tlak neklesne, je možné aplikovat antihypertenzní léky.

Nejběžnější jednostranná adrenalektomie je odstranění nadledvin. Operace se provádí vstupem do břišní dutiny, bez ní a zezadu. Existují i ​​jiné metody - transarentální zavádění alkoholu, portréty toku krve, ale dosud nebyly distribuovány.

V pooperačním období se provádí substituční terapie: každé 4-6 hodiny 2-3 dny se podává 25-50 mg hydrokortizonu. Dávka se postupně snižuje s poklesem známky adrenální insuficience.

Klinická doporučení

Klinická doporučení pro toto onemocnění jsou pouze obecná.Léčba by měla být zvolena individuálně s přihlédnutím k celkovému stavu pacienta a charakteristice jeho těla. Doporučení nestanoví standardy, protože nezaručují výsledek.

Vysoký krevní tlak je příznakem mnoha nemocí, což činí diagnostiku extrémně obtížnou. Stížnosti pacientů v tomto případě jsou nespecifické, takže otázka odkazu na výzkum zůstává otevřená.Doporučení pomáhají identifikovat skupiny pacientů, jejichž PHA je pravděpodobnější.

Doporučuje se provádět diagnostiku s následujícími údaji:

• arteriální hypertenze 1 a 2 stupně;
• vysoký krevní tlak, necitlivý na léčbu drogami;
• kombinace hypertenze a hypokalémie, včetně těch způsobených léky;
• kombinace hypertenze a nadledvinek;
• hypertenze na pozadí rodinné anamnézy - dříve vývoj hypertenze, další příbuzní s PGA a tak dále.

Jako primární studie u pacientů z těchto skupin byl stanoven poměr aldosteron-renin. Pro objasnění PHA se doporučuje provést funkční testy.

CT je určeno k vyloučení rakoviny.

Pacienti s časným výskytem onemocnění - do 20 let a příbuzní s PHA, jsou přiřazeni k genetickému testování, aby vytvořili PHA závislou na glukokortikoidu.

prognózy

Podle statistik poskytuje chirurgická intervence 50-60% úplné zotavení s adenomem adrenálů.U karcinomu je prognóza nepříznivá.

Totéž platí pro pacienty s bilaterální hyperplazí adrenální kůry.

Hyperaldosteronismus je běžný název pro řadu onemocnění, které způsobují stejný klinický obraz. Sekundární hyperaldosteronismus zpravidla zmizí spolu se základním onemocněním. Prognózy pro vytvrzování PGA nejsou tak uklidňující.