Pierwotny i wtórny hiperaldosteronizm: przyczyny, objawy, leczenie, diagnoza

Hiperaldosteronizm to zaburzenie w nadnerczach, spowodowane nadmiernym wydzielaniem aldosteronu, jednego z aktywnych mineralnych kortykoidów. Jego główną cechą jest wzrost ciśnienia krwi. Zadaniem nadnerczy jest rozwój wielu różnych hormonów, w tym mineralnych kortykoidów. Za pomocą tych ostatnich równowaga wody i soli jest regulowana. Główną rolą w tym jest aldosteron. Zarówno nadmierna synteza hormonu, jak i niedostateczna prowadzi do zaburzeń w pracy organizmu. Hiperaldosteronizm - syndrom występujący w przypadku nadmiernej produkcji aldosteronu.

Hiperaldosteronizm

Aldosteron jest najbardziej aktywnym mineralnym kortykoidem, produkowanym w strefie kłębuszkowej kory nadnerczy. Synteza hormonu i uwalnianie do krwi powoduje niskie stężenie sodu i wysokie stężenie potasu we krwi. Również ACTH i, oczywiście, układ renina-angiotensyna mogą działać jako stymulator syntezy.

Aldosteron działa zgodnie z tym mechanizmem:

• hormon wiąże się z receptorami mineralokortykoidów w kanalikach nerkowych;
instagram viewer
• stymuluje syntezę transporterów białek jonu sodu, a ta ostatnia pochodzi ze światła kanalika w komórce nabłonkowej kanalika nerkowego;
• zwiększa produkcję białkowych transporterów jonów potasowych. Potas jest wydalany z komórek kanalika nerkowego do pierwotnego moczu;
• Przywraca się równowagę woda-sól.

Obraz wygląda inaczej, gdy z jakiegoś powodu wydzielanie aldosteronu zwiększa się w nieuzasadniony sposób. Hormon ten sprzyja zwiększonej reabsorpcji sodu, co prowadzi do zwiększenia zawartości jonów sodu we krwi. To stymuluje produkcję hormonu antydiuretycznego i retencji wody. Równocześnie usuwane są jony wodoru, jony magnezu i, co najważniejsze, potas w moczu, co automatycznie prowadzi do rozwoju hipernatremii i hipokaliemii.

Oba nieprawidłowości przyczyniają się do stałego wzrostu ciśnienia krwi, w którym nadmierne mineralne kortykoidy powodują bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego, naczyń krwionośnych i nerek.

Etiologia i patogeneza

Pierwotny hiperaldosteronizm jest przyczyną podwyższonego ciśnienia krwi w 10-15% przypadków. Zazwyczaj cierpią na nie osoby w średnim wieku - 30-50 lat, w większości kobiety - do 70%.

Występuje hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny. W pierwszym przypadku nadmierna produkcja aldosteronu jest spowodowana zaburzeniami pracy kory nadnerczy i nie zależy od czynników zewnętrznych. W drugim przypadku synteza hormonu stymuluje czynnik zewnętrzny - nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, marskość.

Przyczyny tego zespołu są bardzo zróżnicowane.

Pierwotny hiperaldosteronizm powoduje:

• Zespół Kona - nadnercza produkujące aldosteron, stanowią ponad 65% przypadków;
• idiopatyczny hiperaldosteronizm - powstaje z powodu rozlanego obustronnego rozrostu kory nadnerczy w okolicach małego kolana. Powoduje 30-40% przypadków choroby. Jej etiologia pozostaje niejasna. Ale w przeciwieństwie do innych postaci choroby, strefa kłębuszków pozostaje wrażliwa na angiotensynę II.ACTH reguluje syntezę aldosteronu;
• przerost nadnerczy - jednostronny i obustronny;
• Hiperaldosteronizm zależny od glukokortykoidów jest dziedziczną dolegliwością spowodowaną defektem genu;
• rak produkujący aldosteron jest bardzo rzadkim przypadkiem, nie opisano więcej niż 100 takich pacjentów;
• pseudohydaldosteronizm - opiera się na wrodzonym defekcie genu, który prowadzi do zahamowania wytwarzania angiotensyny I i, ostatecznie, do zmniejszenia poziomu aldosteronu;
• Zespół Itenko-Cushinga - nadmiar aldosteronu z powodu zwiększonego wydzielania ACTH;
• porażenie wrodzone lub wywołane lekami.

• nadmierna aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron - ciąża nadmierny pobór potasu, utrata sodu związane z dietą, biegunka, przyjmowanych leków, zmniejszenie objętości krwi z powodu utraty krwii tak dalej;
• organiczną wtórny hiperaldosteronizm - zwężenie tętnic, nowotworów;
• hiponatremia funkcjonalne, hipowolemia, i tak dalej;
• zaburzenia metabolizmu aldosteronu w niewydolności serca, choroby nerek i inne.

charakterystyczne różnice z wtórnego hiperaldosteronizmu pierwotnego jest to, że nie powoduje zaburzeń równowagi elektrolitowej, gdyż jest naturalnym reakcji nadmiernego pracy układu renina-angiotensyna-aldosteron.

i objawów, w zależności od rodzaju dolegliwości i objawy różnią.Decydującym czynnikiem jest sposób syntezy i wydzielania aldosteronu regulacji. Tak więc, gdy głównym hormonem hiperaldosteronizm wytwarzane w sposób niekontrolowany z powodu nieprawidłowości w korze nadnerczy, podczas gdy postać wtórny stymuluje wytwarzanie RAAS.W związku z powyższym, w pierwszym przypadku jest naruszenie równowagi wody i soli, a drugi - nie. Różnica w obrazie klinicznym jest dokładnie tym, co zostało wyjaśnione.

Podstawowa

na pierwotny hiperaldosteronizm cechuje: nadciśnienie

• - występuje u 100% pacjentów, chociaż w ostatnich latach została obchodzone i choroba przebiega bezobjawowo. Ciśnienie krwi wzrastała, zwłaszcza rozkurczowe, która jest stosunkowo szybko prowadzi do przerostu lewej komory, a w związku z tym zmiany w ECG.W tym samym czasie 50% pacjentów stwierdzono uszkodzeń naczyń dna oka, a 20% - zaburzenia widzenia;
• hipokaliemia - 100% pacjentów. Brak potasu prowadzi do naruszeń funkcji mięśni i układu nerwowego. Przejawia się to jako słabość i szybkiego zmęczenia mięśni aż do stanów psevdoparaliticheskih i drgawki;Analiza
• wykazała wzrost poziomu aldosteronu i niskiego reniny 100 przypadków na 100. Ponadto poziom hormonu nieuregulowanych;
• obserwowano hipochloremicznej zasadowicę - wzrost pH krwi na skutek odkładania się środków metabolicznych alkalicznego;
• białkomocz i nocnej wielomocz - odpowiednio 85 i 72%, powodowane przez zmiany w kanalikach nerkowych indukowane hipokaliemię.Objawowi towarzyszy ciągłe uczucie pragnienia;
• w 65% przypadków hipernatremii - zwiększenie stężenia jonów sodu w niższych stężeniach potasu - zjawisko naturalnego. Jednak czułość kanalików nerkowych retencji sodu, która powoduje aldosteronu można znacznie zmniejszyć.W przypadku braku PHA hipernatremii podejrzeniem powoduje wyjście wydalanie potasu przekraczającej 40 meq / dzień;
• w 51% przypadków AD powoduje uporczywy ból głowy;
• wody i elektrolitów może powodować zaburzenia równowagi i zaburzenia psycho-emocjonalne - hipochondria, osłabienie, i tak dalej.

Wszystkie te objawy są najbardziej charakterystyczne dla zespołu Kona - najczęstszą przyczyną RAG.

Pozostałe przypadki są znacznie rzadsze:

• idiopatyczne hiperaldosteronizm z podobnymi objawami pozwala dostosować produkcję aldosteronu, jak strefa kłębuszkowej pozostaje wrażliwy na działanie angiotensyny II;
• dwustronnej krokowego charakteryzuje się wrażliwością na glikokortykosteroidy: po otrzymaniu kortykosteroidy wymiany potasu normalizuje ciśnienie krwi i zmniejsza się;
• pseudohyperaldosteronism towarzyszą typowe objawy Pag. Jednak nie ma reakcji na lek.

Rozpoznanie choroby jest bardzo trudne. Ważne są nie tylko objawy zewnętrzne, ale także odpowiedź na wprowadzenie pewnych leków. Tak więc, veroshpirona wprowadzenie przez 2 tygodnie normalizuje potasu metabolizm i zmniejsza ciśnienie krwi. Jednak efekt ten jest charakterystyczny tylko dla PGA.Jeśli jest nieobecny, diagnoza była błędna. Objawy

Secondary

Obraz kliniczny HAV jest silnie związany z objawami choroby podstawowej. Wtórny hiperaldosteronizm jest rodzajem zjawiska kompensacyjnego i nie ma własnych charakterystycznych objawów. Jego wyraźna różnica w stosunku do PGA to zachowanie równowagi wodno-solnej, co oznacza brak wysokiego ciśnienia krwi, hipernatremię lub hipokaliemię.

Często wtórny hiperaldosteronizm wiąże się z pojawieniem się obrzęku. Zatrzymanie płynów i nagromadzenie sodu powoduje zwiększone wydzielanie aldosteronu. W rzeczywistości, w przypadku HAV, synteza aldosteronu jest spowodowana hipernatremią.

Rozpoznanie

Podobieństwo objawów i ich niejednoznaczność sprawia, że ​​rozpoznanie choroby jest bardzo trudne i czasochłonne. Wymaga nie tylko badań laboratoryjnych i instrumentalnych, ale także wielu testów funkcjonalnych o różnym charakterze. Diagnoza odbywa się w kilku etapach.

Primary

jest zaimplementowany w celu wykluczenia lub potwierdzenia PHA.Aby to zrobić, określa się co najmniej 2-krotność poziomu potasu w osoczu u wszystkich pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi. W przypadku hiperaldosteronizmu pierwotnego charakterystyczny jest stabilny niski poziom potasu we krwi - mniej niż 2,7 milirównoważnika / litr, niezależnie od przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych. W przypadku normalnego hiperaldosteronizmu poziom potasu w stosunku do zwiększonej zawartości aldosteronu wynosi powyżej 3,5 milirównoważników / l.

Rozpoznanie zespołu PGA

Na tym etapie badany jest poziom hormonów w celu ustalenia prawdziwej przyczyny choroby.

Dla pierwotnego PHA charakteryzuje się:

• , aktywność niskiej reniny nie jest wskaźnikiem 100%, ponieważ jej niewydolność jest zasadniczo charakterystyczna dla 25% pacjentów z nadciśnieniem, szczególnie w zaawansowanym wieku;
• wysokie stężenie aldosteronu we krwi lub zwiększone wydalanie z moczem produktów degradacji hormonów. Charakterystyka 70% pacjentów. Dlatego należy wziąć pod uwagę, że poziom aldosteronu zmniejsza się w hiperwolemii, hipokaliemii itd.; Test stymulacji
• z obciążeniem sodu może dać wymaganą odpowiedź.Pacjent otrzymuje 2 litry roztworu chlorku sodu, co zwykle prowadzi do zmniejszenia stężenia aldosteronu o 50%.W przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu spadek ten nie występuje, ponieważ synteza tego hormonu jest niewrażliwa na czynniki zewnętrzne. Przeprowadzanie próbki wymaga szczególnej troski, ponieważ ładunek sodu znacznie pogarsza samopoczucie pacjenta - występuje osłabienie, zaburzenia rytmu serca.

Wyznaczanie postaci nozologicznej

Na tym etapie przeprowadzane są testy funkcjonalne i testy biochemiczne krwi i moczu:

• Zwiększenie stężenia 18-hydroksykortykosteronu jest jednym z najbardziej wiarygodnych objawów PHA.Ponownie, za wyjątkiem idiomatycznego, gdzie 18-hydroksykortykosteron pozostaje normalny lub nieznacznie podwyższony.
• Wysoka zawartość w moczu produktów degradacji kortyzonu jest również typowa dla PHA.
• Testy funkcjonalne oparte na odpowiedzi organizmu na pewne leki i obciążeń:
  • ortostatycznego obciążenia - 4 godzin chodzenia, w połączeniu z 3-dniowym niskiej zawartości soli w diecie nie stymuluje aktywność reniny we krwi - ATM i zawartości aldosteron może nawet zmniejszać.Ta sama reakcja następuje po otrzymaniu aktywnych saluretics. Podstawowy ARP mierzony jest na czczo po nocnym śnie z dietą zawierającą nie więcej niż 120 meq / d sodu;
  • spironolaktonovaya próbki - 3-dniowe podawanie spironolakton( 600 mg / dzień) nie pobudzają aktywności reniny i nie ma wpływu na wytwarzanie aldosteronu;Test
  • z kaptoprilem - z aldosteronem, rytm dobowy aldosteronu utrzymuje się po chodzeniu i spoczynku. Brak rytmu jest wskaźnikiem złośliwego guza;Próbka
  • z DOXA - co 12 godzin przez 3 dni, podaje się 10 mg leku. W przypadku aldosteronu iw większości przypadków z idiopatyczną PHA, lek nie wpływa na syntezę aldosteronu.
• Identyfikacja idiopatycznego PHA ze względu na zachowanie wrażliwości tkanki nerkowej jest trudniejsza do zdiagnozowania. W tym przypadku, wszystkie objawy choroby są łagodne, ale w tym samym czasie próbki stymulujące są mniej skuteczne niż u zdrowych ludzi: poziom aldosteronu poniżej, znacznie niższe niż stężenie 18-gidrooksikortikosterona, aktywność reniny jest ograniczona, ale wzrosła po spacerze.
• W przypadku raka reakcja na próbki jest całkowicie nieobecna.
• glukokortykoid hiperaldosteronizm wykrywa się następującymi cechami: nieskuteczności leczenia przeciwnadciśnieniowych, zwiększenie wydalania 18 i 18 oksokortizola gidroksikortizola z normalnym poziomem potasu w surowicy, nie ma żadnej zmiany poziomu aldosteronu w pionizacji. Leczenie próbne deksametazonem lub prednizolonem daje szybki i trwały efekt.
• Rodzinne formy PHA można ustalić wyłącznie poprzez diagnostykę genetyczną.Metody

Instrumental

Jeśli parametry biochemiczne PHA można uznać za udowodnione, wyznaczyć dodatkowe badania w celu określenia lokalizacji patologii:

• tomografia komputerowa - odsłania aldosteronprodutsiruyuschuyu gruczolaka z dokładnością do 62%.Ponadto metoda pozwala wykluczyć nowotwory.
• MCT - dokładność wykrywania gruczolaka wynosi 100%.USG
• - czułość wynosi 92%.Jest to jedna z najbezpieczniejszych metod.
• Flebografia nadnerczy - tutaj badany jest gradient stężenia aldosteronu i reniny na różnych poziomach. Metoda jest dokładna, ale bardzo złożona.
• Scyntygrafia nadnerczy jest najbardziej pouczająca dla hiperplazji małego i dużego węzła, a także guzów i gruczolaków. Próbka jest wykonywana na tle blokady tarczycy.

wideo na diagnostyce hiperaldosteronizmu:

Leczenie

Główną metodą leczenia jest operacja PHA, zwykle usunięcie chorego nadnercza. Ale w niektórych przypadkach ta metoda jest niedopuszczalna.

• Na przykład z obustronnym rozrostem operacja jest wskazana tylko wtedy, gdy lek jest całkowicie niewystarczający.
• W idiopatycznej postaci GPA zalecono leczenie zachowawcze.
• W przypadku raka zabieg połączony jest z chemioterapią.
• Postać niezależna od Glukokortykoidu nie wymaga interwencji chirurgicznej. Wprowadzenie deksametazonu całkowicie normalizuje ciśnienie krwi w ciągu 3-4 tygodni.
• Rzadko wymaga wtórnego hiperaldosteronizmu we własnym leczeniu. Tutaj konieczne jest wyeliminowanie choroby podstawowej.

Leczniczy

Do leczenia zachowawczego stosuje się następujące leki:

• aminoglutethimide - 2-3 razy dziennie. Leczenie odbywa się na tle kontroli ciśnienia krwi, poziomu kortyzolu w moczu - co najmniej 1 raz dziennie, hormonów tarczycy i tak dalej;
• spironolakton - 2 razy dziennie po 50 mg. Leczenie można łączyć z użyciem diuretyny oszczędzających potas - można więc zapobiegać skutkom ubocznym;
• spironolakton - 1-2 razy dziennie po 25-50 mg z amyloidem i triamterenem. Przy ciężkiej hipokaliemii dodaje się preparaty potasu. Po normalizacji stężenie potasu w osoczu zmniejsza się.

Interwencja chirurgiczna

Operacja jest dość skomplikowana i wymaga długiego przygotowania - co najmniej 4 tygodnie. Jego celem jest ograniczenie ADL, przywrócenie normalnej zawartości potasu we krwi i funkcji RAAS.

W tym celu wyznaczyć:

• aminoglutetymid - 250 mg 2-3 na dzień.Dawka jest zwiększona, jeśli leczenie jest nieskuteczne;
• spironolakton - 50-100 mg 2-4 razy dziennie. Stosuje się połączenie spironolaktonu i amilorydu. Jeśli ciśnienie krwi nie spada, możliwe jest podawanie leków hipotensyjnych.

Najczęstsza jednostronna adrenalektomia - usunięcie nadnerczy. Operacja wykonywana jest poprzez wejście do jamy brzusznej, bez niej iz tyłu. Istnieją inne metody - transientalne wprowadzanie alkoholu, portretowanie przepływu krwi, jednak nie zostały one jeszcze rozpowszechnione.

W okresie pooperacyjnym wykonuje się terapię substytucyjną: co 4-6 godzin 2-3 dni, podaje się 25-50 mg hydrokortyzonu. Dawka stopniowo zmniejsza się wraz ze spadkiem objawów niewydolności nadnerczy.

Zalecenia kliniczne

Zalecenia kliniczne dotyczące tej choroby są jedynie ogólne. Leczenie należy dobierać indywidualnie, biorąc pod uwagę ogólny stan pacjenta i cechy jego ciała. Zalecenia nie określają standardów, ponieważ nie gwarantują wyniku.

Wysokie ciśnienie krwi jest objawem wielu chorób, co sprawia, że ​​diagnoza jest niezwykle trudna. Skargi pacjentów w tym przypadku są niespecyficzne, więc kwestia odwoływania się do badań pozostaje otwarta. Zalecenia pomagają zidentyfikować te grupy pacjentów, których PHA jest bardziej prawdopodobne.

Zaleca się przeprowadzanie diagnostyki z następującymi wskazaniami:

• nadciśnienie 1 i 2;
• wysokie ciśnienie krwi, niewrażliwe na leczenie farmakologiczne;
• połączenie nadciśnienia i hipokaliemii, w tym spowodowane przez leki;
• połączenie nadciśnienia tętniczego i przypadkowego nadnerczy;
• Nadciśnienie tętnicze na tle historii rodziny - wcześniej rozwój nadciśnienia tętniczego, najbliższych krewnych z PGA i tak dalej.

Jako pierwotne badanie pacjentów z tych grup, określono stosunek aldosteron-renina. W celu wyjaśnienia PHA zalecane jest przeprowadzenie testów funkcjonalnych.

CT jest przypisany do wykluczenia raka.

Pacjenci z wczesnym stadium rozwoju choroby - w wieku do 20 lat i posiadający krewnych z PHA, otrzymują testy genetyczne w celu ustalenia PHA zależnego od glukokortykoidów.

Prognozy

Według statystyk interwencja chirurgiczna zapewnia 50-60% całkowitego wyleczenia z gruczolakiem nadnerczy. W przypadku raka prognoza jest niekorzystna.

To samo dotyczy pacjentów z obustronnym rozrostem kory nadnerczy.

Hiperaldosteronizm to powszechna nazwa wielu chorób, które powodują ten sam obraz kliniczny. Wtórny hiperaldosteronizm z reguły znika wraz z chorobą podstawową.Prognozy dotyczące leczenia PGA nie są tak pocieszające.