Pečeň plní rad dôležitých funkcií v ľudskom tele, je najväčší( jeho hmotnosť je polovica dva kilogramy) zo železa tráviacej sústavy.
Funkcie pečeňového tkaniva
Štruktúry tohto orgánu vykonávajú:
- Produkcia žlče.
- Detoxikácia toxických a cudzích látok, ktoré vstupujú do tela.
- Výmena výživných látok( vitamíny, tuky, bielkoviny a sacharidy).
- Akumulácia glykogénu, ktorá je hlavnou formou skladovania glukózy v ľudskom tele. V cytoplazme buniek pečene je glykogén odložený na energetickú rezervu, čo v prípade potreby môže rýchlo obnoviť akútny nedostatok glukózy.
Bolestivé pocity sa zvyčajne objavujú spolu s nárastom tela a kapsúl, ktoré boli vyvolané.Najmä doba trvania inkubačnej doby etiológie vírusu hepatitídy môže byť najmenej šesť mesiacov.
Klinické symptómy v tomto štádiu stále chýbajú, ale už prebiehajú patologické zmeny v štruktúrach pečene.
Prvou úlohou lekára je dôkladné zhromažďovanie informácií vrátane analýzy sťažností a posúdenia celkového stavu pacienta.Ďalšou etapou diagnostiky je fyzické vyšetrenie pacienta, ktoré si vyžaduje povinné vykonanie perkusie a palpácie pečene.
Tieto diagnostické metódy, nie je časovo náročná a nevyžaduje žiadnu predchádzajúcu prípravu pacienta, pomáha stanoviť skutočnú veľkosť postihnutého orgánu, ktorý je nevyhnutný pre včasnej diagnostike a účelu, liečby.
Vzhľadom na vysokú prevalenciu chorôb, ktoré vedú k poškodeniu pečene, problém ich včasnej diagnostiky naďalej zostáva relevantný v našich dňoch. Najvýraznejším príspevkom k vývoju techník pre palpáciu a perkusnú štúdiu pečene boli terapeuti Obraztsov, Kurlov a Strazhesko.
Percussion
spôsob bicie, ktorý umožňuje nastaviť polohu, stav a rôzne poruchy vo fungovaní vnútorných orgánov, je v poklepaním brucha alebo hrudníka. Rozličná povaha zvukov vzniknutých v tomto prípade je spôsobená rôznou hustotou vnútorných orgánov.
Na schopnosť lekára správne analyzovať informácie získané počas výkonu perkusu závisí nastavenie predbežnej diagnózy.
Existujú dva typy nárazov:
- Immediate, pozostávajúce z vykonávania odberu na povrchu hrudníka alebo steny brušnej dutiny.
- Mediocre, vykonávané s plessimetrom, ktorého úlohu môže hrať špeciálna doska( kov alebo kosť) alebo prsty samotného lekára. Celý čas, ktorý mení amplitúdu manipulácií s perkusom, skúsený špecialista dokáže určiť funkčné schopnosti vnútorných orgánov ležiacich v hĺbke až sedem centimetrov. Na bicie prieskume môže ovplyvniť také faktory, ako je hrúbka steny brušnej, plynatosť alebo voľné tekutiny v brušnej dutine.
S perkusiou pečene je klinicky dôležité určiť absolútnu hlúposť tých častí, ktoré nie sú pokryté pľúcnymi tkanivami. Vymedzenie hraníc testovacieho telesa, lekár je vedený k neustálemu vývoju perkusné zvuky, ktoré sa môže meniť z číreho rozsahu( pľúca) otupiť.
Pre definovanie hornú a dolnú hranicu pečene, ako vizuálna referencia odborník používa tri zvislé čiary:
- predné axilárny;
- parietálny;
- stredne klavikulárna.
Osoba majúca normostenicheskaya postavu a nemajú žiadne vonkajšie znaky vnútorného orgánu, otupenosť absolútna fáza môže byť detekovaná pomocou prednej axilárnej línii: bude lokalizovaný na pravej strane na približne desiatej rebro.
Ďalšia medzera - stredná klavikulárna čiara - naznačuje, že hranica pečene pokračuje pozdĺž dolnej hrany pravého pobrežného oblúka. Po dosiahnutí ďalšej línie( pravá okolohradinnoy) sa dostane o pár centimetrov pod značku, ktorú sme práve spomenuli.
V prednej časti stredovej línie hraničného prechodu tela niekoľkých centimetrov nedosiahne koniec xiphoid procesu. V priesečníku s líniou okologrudinnoy pečene hranice, pohybujúce sa na ľavej polovice tela, dosiahne ľavej rebrovej úroveň oblúk.
Pri analýze výsledkov perkusií musí vždy brať do úvahy vek pacienta, ako u mladých pacientov, posun nadol všetky hranice.
príklad, u dospelých pečene tvorí nie viac ako 3% celkovej telesnej hmotnosti, vzhľadom k tomu, novorodenca, toto číslo je aspoň 6%.Čím je mladšie dieťa, tým väčšie je miesto v brušnej dutine obsadené orgánom, ktorý nás zaujíma.
Video ukazuje techniku bicích pečene Kurlov:
rozmery Kurlov
Spôsob Kurlova určená na určenie veľkosti pečene je nasledujúci: hranice a rozmery tela sú detekované s údermi - diagnostické manipulácia, čo znižuje na čapovanie tela a analyzovať výslednýteda zdravé javy.
Vzhľadom k vysokej hustote pečene a nedostatku vzduchu vo svojich tkanivách počas plnenia perkusných zvukov objaví matný;pri poklepaní na časť tela, pokrytú pľúcnou tkanivou, je perkusný zvuk výrazne skrátený.Metóda
Kurlova, čo je najviac informatívny spôsob stanovenia hranice pečene založené na detekciu viacerých miestach, aby mohol určiť skutočné rozmery:
- prvý bod , čo ukazuje na hornej hranici pečene šeď, by mala byť na spodnej hrany piatej rebro.
- druhý bod zodpovedajúci dolná hranica pečeňové otupenie alebo lokalizované úrovni, alebo jeden centimeter nad rebrové oblúk( vztiahnuté na strednej klavikulárne riadku).
- Tretí bod musí zodpovedať úrovni prvého bodu( vzhľadom na prednú stredovú čiaru).
- štvrtý bod, spodná hranica uvádza pečeň, zvyčajne umiestnené na rozhraní hornej a strednej tretine intervalu medzi pupok a xiphoid segmentu. Piaty
- bod označujúci dolný okraj kužeľové klinové teleso musí byť umiestnený v úrovni siedmeho ôsmeho rebra. Navrhovať
umiestnenie hraničný vyššie bodov pristúpiť k určeniu troch rozmery skúšobného telesa( tento postup sa obvykle používa u dospelých pacientov a detí starších ako sedem rokov):
- vzdialenosť medzi prvým a druhým bodom prvého rozlíšenie. jeho normálna hodnota u dospelých sa pohybuje od deviatich do jedenástich, u predškolských detí - šesť až sedem centimetrov.
- druhá veľkosť stanovuje rozdielom v perkusných zvukov prírody udáva vzdialenosť medzi tretím a štvrtom bodu. U dospelých je osem alebo deväť, predškoláci majú päť až šesť centimetrov.
- tretí - šikmé - veľkosť sa meria diagonálne pripojenie štvrtý a piaty podmienky. U dospelých pacientov je zvyčajne sedem až osem, u detí - nie viac ako päť centimetrov.
normy u detí i dospelých
V podmienkach moderných kliník výsledky získané pri prehmatanie a bicie nástroje v pečeni, môže byť očistený pomocou high-tech zariadenia používané na ultrazvuku, magnetickej rezonancie a počítačovej tomografie.
Všetky tieto postupy poskytujú podrobné informácie o hraniciach, veľkosť objemu skúšobného telesa a zdanlivé porušenie jeho práce. Meranie
pravej a ľavej lalok pečene sa vykonáva oddelene, v súlade so tri hlavné indikátor: šikmej vertikálnej veľkosti, výšky a hrúbky.
- veľkosť predozadná ( hrúbka) ľavého laloka tela zdravého dospelého človeka by nemala prekročiť osem centimetrov, vpravo - dvanásť.
- craniocaudal veľkosť ( výška) pravý lalok sa môže pohybovať v rozmedzí 8.5-12.5 cm, vľavo - 10 cm
- skosenia hodnoty pre vertikálnu veľkosti priamo laloku telesa je zvyčajne asi pätnásť centimetrov na vľavo. - Nie viac ako trinásť.
Parametre pečene u dieťaťa sú výrazne odlišné od parametrov dospelého. Rozmery obidvoch lalokov( spolu s priemerom portálnej žily) sa neustále menia s rastom jeho tela.
Napríklad dĺžka pravého laloka pečene z rokov staré dieťa je šesť, ľavý lalok - tri a pol centimetra, priemer vrátnica môže byť v rozmedzí od troch do piatich centimetrov. Do veku 15 rokov( v tomto veku je rast žľazy dokončený), tieto parametre sú dvanásť, päť a sedem až dvanásť centimetrov.
Príprava na skúšanie
V ruských lekárskych inštitúciách sa palpácia pečeňových štruktúr u dospelých pacientov a detí vykonáva najčastejšie podľa klasickej techniky Obraztsov-Strazhesko. Nazýva sa to bimanual palpation, táto technika je založená na pocit dolného okraja pečene v čase hlbokej inšpirácie.
Pred uskutočnením tohto výskumu by mal lekár správne pripraviť pacienta( najmä malé dieťa), presvedčiť ho, aby sa úplne uvoľnil a uvoľnil napätie z brušných svalov. Vzhľadom na vysokú morbiditu postihnutého orgánu to nie je vôbec jednoduché.
Palpácia pečene môže byť vykonávaná tak vertikálnou, ako aj horizontálnou polohou pacienta, ale v polohe ležania sa bude cítiť pohodlnejšie. Toto tvrdenie platí najmä vo vzťahu k malým deťom.
- Pred vykonaním palpácie pečene by mal byť špecialista umiestnený na pravej strane pacienta smerom k nemu.
- Pacient je ponúkaný ležať na chrbte( na gauči s mierne zvýšenou čelo).Jeho predlaktia a ruky by mali ležať na jeho hrudi;nohy môžu byť narovnávané alebo napoly ohnuté.
- Ľavá ruka špecialistu vykonávajúceho palpáciu by mala upevniť spodnú časť pravého polovice hrudníka pacienta. Udržaním oblúkového oblúka a tým obmedzením exkurzie v čase inšpirácie doktor dokáže väčší posun vyšetrovaného orgánu smerom nadol. Hmatateľný( pravý) ručný panel sa prispôsobí na úrovni pupka na pravej strane prednej brušnej steny, mierne na strane vonkajšieho okraja svalov rektusu. Stredný prst pravého ramena by mal byť mierne ohnutý.
Technika na vykonávanie palpácie pečene
Pri vyšetrovaní pečene pacienta lekár používa hlboké palpácie, ktoré sa aplikujú na orgány brušnej dutiny.
Pre palpáciu pacient najčastejšie predpokladá polohu naklonenia, oveľa menej často sa vykonáva s vertikálnou polohou tela.
Niektorí odborníci pred palpáciou usadia svojich pacientov alebo ich položia na ľavú stranu. Pozrime sa na niekoľko spôsobov palpácie podrobnejšie.
- pečeň pohmatom, vykonávané v polohe pacienta ležiaceho , sa vykonáva v synchronizáciu s dýchaním pacienta( podrobný opis držanie tela a pozície rúk lekára pacienta je uvedený v predchádzajúcej časti tohto článku).Vo fáze jeho výdychu lekár ponorí palcovú ruku do brušnej dutiny pacienta, držiac ju kolmo na prednú stenu brucha a rovnobežne s okrajom pečene. V dôsledku
správne vykonaná príprava pacienta lekár je možné dosiahnuť maximálneho posunutia skúmaná žľaza sa počas hlbokého dychu a uvoľnite ju z oblasti hypochondria, takže telo prístupnejšie pre výskum.
V fáze inšpirácie sa hmatateľná ruka pohybuje dopredu a hore, pričom tvorí kožný záhyb nazývaný "umelé vrecko".V čase veľmi opatrného a postupného ponorenia prstov hlboko do brušnej dutiny lekár požiada pacienta, aby vykonal pomalé dychy a výdychy s priemernou hĺbkou.
Pri každom výdychu sa prsty výskumného pracovníka neustále pohybujú smerom dole a mierne dopredu - pod vyšetrenou žľazou. V čase inšpirácie zostávajú prsty doktora, ktoré odolávajú vzostupnej stene brucha, ponorené do oblasti pravého hypochondria.
Po dvoch alebo troch dýchacích cykloch sa uskutoční kontakt s okrajom vyšetrovaného orgánu, vďaka ktorému špecialista získa informácie o obrysoch, hraniciach, rozmeroch a kvalite jeho povrchu.
- Okraj zdravého, bezbolestného žľaza, ktorý má rovný povrch a mäkkú elastickú konzistenciu, by mal byť umiestnený na úrovni oblúkového oblúka.
- Strata pečene znamená posun a jeho hornú hranicu, stanovenú počas perkusie. Tento jav sa obvykle sprevádza zvýšenie prostaty, sa vyskytuje u pacientov trpiacich akútne a chronické hepatitídy, biliárna obštrukcia, cirhóza, cystických lézií pečene a nádoru.
- Stagnantná pečeň má mäkkú konzistenciu a ostrý alebo zaoblený okraj.
- Pacienti s cirhózou alebo chronickou hepatitídou sú majiteľmi žľazy s hustším, špicatým, bolestivým a nerovným okrajom.
- Prítomnosť nádoru vyvoláva tvorbu okraja.
- Pacienti s rýchlo rastúcou hepatómy( primárny zhubný nádor, skúšobného telesa) alebo metastáz palpácia odhaľuje prítomnosť hustej zväčšená pečeň s veľkými uzlami na povrchu.
- Prítomnosť dekompenzovanej cirhózy je indikovaná malou veľkosťou značne zhutneného orgánu s hľuzovitým povrchom. Palpácia je extrémne bolestivá.
- Zrnitý povrch postihnutého orgánu sa pozoruje pri vývoji abscesu a u pacientov trpiacich na syfilis alebo atrofickú cirhózu.
- Pokiaľ dôjde k rýchlemu poklesu pečene a o niečo neskôr dokáže lekár predpokladať vývoj ťažkej hepatitídy alebo masívnej nekrózy.
Vyššie opísaná palpačná technika sa aplikuje niekoľkokrát, postupne sa zvyšuje hĺbka ponorenia prstov do hypochondria. Ak je to možné, odporúčame vyšetriť okraj orgánu, ktorý nás zaujíma, po celej jeho dĺžke.
Ak napriek všetkému úsiliu, aby sa okraje žľazy rozhádzali, nemusíte zmeniť polohu prstov hmatateľnej ruky a ľahko ich posúvať hore alebo dole. Týmto spôsobom môžete zhltnúť pečeň v takmer 90% dokonale zdravých ľudí.
Po dokončení postupu palpácie by mal byť pacient na chvíľu držaný v polohe na chrbte a potom jemne a pomaly pomáhať mu vychádzať.Starším pacientom, ktorí podstúpili tento postup, sa odporúča, aby na chvíľu sedeli, čo pomôže predchádzať závratom a iným negatívnym následkom.
- Palpácia pečene je tiež možná u pacienta, ktorý má sedenie. Pre maximálnu relaxáciu brušných svalov by sa mal ľahko nakloniť dopredu, rukami na okraji tvrdého kresla alebo na gauči.
Po dosiahnutí zadnej steny sa špecialista pýta pacienta na pomalý a hlboký dych. V tomto okamihu bude spodná časť vyšetrovaného orgánu ležať na dlaní lekára a dáva mu príležitosť dôkladne cítiť jeho povrch. Mierne ohýbanie prstov a ich posuvné pohyby môže odborník posúdiť stupeň elasticity orgánu, citlivosť a charakter jeho okraja a spodného povrchu. Pohmatom
vykonáva sede( na rozdiel od klasickej metódy opísané vyššie, dáva možnosť dotknúť pečene väčšinu len končekmi prstov), umožňuje lekárovi nahmatať žľazu, ktorá nás zaujíma celý povrch koncových článkov prstov, obdarenú maximálnu citlivosť pre človeka.
- Pacienti so závažnou ascitu ( patologické stavy týkajúce nahromadenie voľné tekutiny v brušnej dutine), na vykonávanie vyššie uvedených metód pohmatom pečeň, nie je vždy možné.V takýchto prípadoch špecialisti aplikujú techniku jamkovitého( alebo "hlasovacieho") hmatania.
zovreli dokopy tri prsty pravej ruky( druhý, tretí a štvrtý), lekár stavia ich na brušnej steny - miesto lokalizácia pečeň - a robí niekoľko krátkych trhavých pohybov smerujúcich do brušnej dutiny. Hĺbka ponorenia prstov by mala byť od troch do piatich centimetrov.
Spustenie štúdie s nižšou tretinou brucha, lekár postupne, priľne k špeciálnym topografickým líniám, postupuje smerom k pečeni.
V okamihu nárazu na prstoch výskumníkov cítiť prítomnosť hustého tela, ľahko potopenie v ascitu, a čoskoro sa vráti do svojej pôvodnej polohy( tento jav dostal meno "plávajúce kusy ľadu" symptómov).
Silná palpácia sa môže aplikovať aj na pacientov bez ascitu, ale so zväčšenými pečeňami a veľmi slabou brušnou stenou, aby sa zistila hranica postihnutého orgánu.
Po správnom stlačení dvoch alebo troch prstov na pravej strane lekár začne vykonávať ľahké trhavé alebo kĺzavé pohyby dolu od konca xiphoidného procesu a od okraja oblúka. V prípade kolízie s pečeňou prsty pocítia odpor, v momente jej ukončenia prsty, bez toho, aby sa stretli s odporom, jednoducho padajú do hĺbky brušnej dutiny.
Video zobrazuje techniku palpácie pečene podľa Obraztsova-Strážskeho:
Aké ochorenia sú indikované zmenou hraníc?
Posun horného okraja pečene nahor môže byť spustený:
- nádorom;
- vysoko stojaca membrána;
- echinokoková cysta;
- subfunkčný absces.
Pohyb horného orgánu nadol môže nastať v dôsledku:
- pneumothorax - akumulácia plynov alebo vzduchu v pleurálnej dutine;Emfyzém
- - chronické ochorenie vedúce k patologickému rozšíreniu distálnych konárov priedušiek;
- visceroptóza( synonymum - splanchoptóza) - ablácia brušných orgánov.
Posun spodného okraja pečene nahor môže byť výsledkom:
- akútnej dystrofie;
- atrofia tkaniva;
- cirhózy pečene, ktorá sa dostala do terminálnej fázy;Ascites
- ( abdominálna kvapka);
- zvýšeného nadúvania.
Dolný okraj pečene sa môže pohybovať smerom nadol u pacientov trpiacich: zlyhaním srdca
- ;
- s hepatitídou;
- s rakovinou pečene;
- poškodenie pečene spôsobené stagnáciou krvi v dôsledku zvýšeného tlaku v pravom predsieni( táto patológia sa nazýva "stagnujúci" pečeň).
Záchvaty významného rozšírenia pečene môžu zahŕňať: chronické infekčné choroby
- ;
- srdcové zlyhanie pravého srdca;
- rôzne typy anémie;
- jej chronické choroby;Cirhóza
- ;Lymfogranulomatóza
- ;
- malígne nádory;Leukémia
- ;Poruchy
- žlčového odtoku;
- hepatitída.