Akut nyreskade( CPD) hos børn og voksne: årsager, symptomer, diagnose, behandling

rivende udvikling sygdom resulterer i skader på nyreparenkymet af forskellig patogenese overtrædelser i ekskretionsorganerne funktion uden dem. Faktisk erstattede udtrykket OPP udtrykket akut nyresvigt.

Akut skade på nyrerne

Akut skade på organer er hurtig, men har uspecifikke symptomer. Sygdommen diagnostiseres ofte for sent, og der opstår fejl, når diagnosen er lavet. Alt dette fører til en stigning i dødeligheden.

Behovet for at erstatte begrebet akut nyresvigt skyldtes flere faktorer. For det første er der behov for en præcis definition og forening af diagnostiske kriterier. I engelsk litteratur er der for eksempel 30 definitioner af arrester.

andet, akkumulerede data tyder på, at selv en relativt lille midlertidig stigning i plasma-kreatinin resulterer i øget dødelighed, både i den tidlige og på lang sigt. Og dødsårsagen er ikke altid en nyresvigt. Det betyder, at i nogle tilfælde danner en kompleks patogenetiske links, der fører til beskadigelse af ikke blot nyrevæv, men også andre organer.

Som et resultat, i dag, under PSU betyde syndrom kraftige fald i nyrefunktionen forbundet med risiko for tidlig dødelighed eller fjernbetjening. Ofte fører det til dannelse af kronisk nyresvigt. AKIN arbejdsgruppe af eksperter, der fik til opgave at udviklingen af ​​problemet, foreslog at kvalificere graden af ​​sværhedsgraden af ​​sygdommen koncentrationen af ​​kreatinin i blodplasma og mængden af ​​urin. Afklaringen af ​​kreatinin blandt de bestemmende faktorer blev udelukket. Således er diagnosen af ​​sygdommen blevet reduceret til to enkle metoder, som kan udføres på et hvilket som helst hospital.

Den konceptuelle model af OPP omfatter 5 etaper. Normen er ikke inkluderet i skalaen.

• Risiko - er karakteriseret ved en stigning i koncentrationen af ​​kreatinin i 1,5-2 p.sammenlignet med baseline eller mere end 0,3 mg / dl. Diurese - volumen urin, mindre end 0,5 ml / kg / i 6 timer. Funktionelle markører er fraværende, men det er muligt at identificere læsioner under undersøgelser.
• Skader - kreatinkoncentrationen øges 2-3 gange, diurese - mindre end 0,5 ml / kg / i 12 timer. Der er svage funktionelle markører og markører for skade.
• Insufficiens - koncentration øges med 3 gange eller mere end 4 mg / dl. Med en akut stigning øges den med mere end 0,5 mg / dL.Mindre end 0,5 ml / kg urin pr. Dag eller anuria observeres inden for 12 timer. Biomarkører angiver vævsskade. Ændringer i de angivne faser er potentielt reversible.
• Tab - Nyresvigt ses i 4 uger uændret.
• Terminalfasen er fast, hvis nyresvigt varer mere end 3 måneder uændret.

Akut nyreskader er også almindelig hos børn. Situationen på dette område er endnu værre, da der ikke er tilstrækkelig pålidelig diagnostisk test for at bestemme overtrædelsen. Dag er det definitionen af ​​koncentrationen lipocalin i blod, serum cystatin C, NGAL - et protein, der normalt filtreres i glomeruli og fuldstændigt absorberet i tubuliene. Interleukin-18 i urin og KIM-1, et molekyle af nyreskade, kan også tjene som en markør.

sværhedsgraden af ​​sygdom hos børn er klassificeret efter den glomerulære filtrationshastighed - kreatin clearance, og mængden af ​​urin:

• Risiko - reduceret filtrering med 25%.Diurese er mindre end 0,5 ml / kg / i 8 timer.
• Skade - en reduktion i GFR med 50%, inden for 16 timer, mindre end 0,5 ml / kg urin frigives.
• Insufficiens - GFR falder med 75% - mindre end 35 ml / min
  1,73 kvadratmeter.m, diuresis - mindre end 0,3 ml / kg pr. dag eller anuria i 12 timer.
• Funktionsfeil opstår med en uændret nyrefunktion i mere end 4 uger.
• Terminalstadium - Invariance af dysfunktion i 3 måneder.

OPP er en meget alvorlig komplikation. Ifølge statistikker er dødeligheden blandt børn, der har OPP afsløret, 12 gange højere. Statistik i forhold til voksne patienter er ufuldstændig og forvrænget på grund af tvetydig behandling af sygdommen. Generelt er dødeligheden hos voksne patienter med OPP højere med 25% end hos patienter uden OPP.Ætiologi

er 3 former for akut nyreskade: prærenal - frekvens på 50-60%, nyresygdomme - 35-40% og postrenal - mindre end 5%.Adskillelse giver mening, fordi hver kategori har sin egen patofysiologiske mekanisme og dermed de særlige egenskaber ved behandlingen.

Børn har et lidt anderledes billede. Prerenal OPP observeres i 85% af tilfældene, nyrerne er 12%, postrenal OPP er fastsat i 3%.

prærenal

Nak Nak Denne form er den mest udbredte og i virkeligheden er et funktionelt respons af organismen til blodforsyningen til nyresvigt. Som regel ledsages en strukturel lidelse i renalvævet ikke af en lidelse. Derfor er nyrerne også genoprettet med genoprettelsen af ​​normal blodforsyning.

OPP kan udløses af enhver sygdom, der forårsager mangel på blodtilførsel til nyrerne.

Dette skyldes oftest et fald i volumenet af arterielt blod. Manglen på det aktiverer arbejdet med renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Stigende koncentrationer af angiotensin II, i sidste ende fører til en indsnævring af blodkar, hvilket resulterer i glomerulære filtrationshastighed ikke reduceres. I patienten med OPP er denne mekanisme imidlertid ikke længere i stand til at kompensere for manglen på blod, og GFR begynder at falde.

grund til at reducere mængden af ​​arterielt blod kan være myokardieinfarkt, perikardielle ventiler, pulmonal hypertension, systemisk vasodilation, hypercalcæmi, og andre sygdomme. At provokere krænkelser i arbejdet i nyren kan og medicin.

Hos børn den vigtigste årsag til sygdommen optræder hypoxi, hypotermi, medfødt hjertesygdom og blodkar.

Renal

grund støbning renal OPP er skader på nyreparenkymet, det er, at lidelse blev efterfulgt af en slags nyreskader. Derfor fører eliminering af eksisterende faktorer - utilstrækkelig blodtilførsel ikke altid til genopretning.

årsager akut nyreskade er følgende sygdomme:

• Akut tubulær nekrose - ofte føre ham til iskæmisk og nefrotisk proces-induceret hypotension, sepsis og andre. Dette er den hyppigste årsag til OPP og med den mest ugunstige prognose, da den ledsages af alvorlige samtidige sygdomme. OTN-læger betragtes som en yderligere risikofaktor, da nekrose fører til patientens død i 50-70%.Ved genopretning genoprettes nyrefunktionen, men ikke fuldstændig, da nogle af nefronne døde under sygdommen.
• Iskæmisk akut tubulær nekrose - har iskæmisk oprindelse, det vil sige også på grund af utilstrækkelig blodforsyning. I første fase er rørformede celler beskadiget, hvilket er forbundet med indsnævring af blodkar og mangel på blod. På den anden udfoldende inflammatoriske proces, som allerede er uafhængig af den iskæmiske faktores virkninger. Restaurering af funktioner er mulig i 3 faser.

Iskæmisk hjertesvigt skyldes oftest hjertesvigt.Øge risikoen for det ankommer diabetes mellitus, kronisk nyreinsufficiens, og hjertekirurgi.

årsag børn sygdommen er oftest forbundet med fødselsdefekter - polycystisk nyre hypoplasi samt inflammatoriske og vaskulære abnormiteter. Meget farlig træk ved sygdommen hos børn er et skift i form af præ-renal nyre-, hvis inden for en uge faktor handler fortsætter på nyrerne, så vi taler om økologisk renal læsion.Årsager til renal

postrenal

Dette skema er udløst af obstruktion i urinvejene, det vil sige, at det er vanskeligt med tilbagetrækningen af ​​urin på urinrøret på blæren, nyrerne, urinlederne. Med ensidig obstruktion, især på nyrerneiveau, udvikler OPP som regel ikke.

I bilaterale OPP kan observeres med delvis eller fuldstændig obstruktion. I det første tilfælde skal du fixe nocturia, hyppig vandladning, falske begær, i anden - anurien.Årsagerne til

postrenal former er blodpropper, blæresten i blæren, papillær nekrose, nephrolithiasis, og så videre.

Årsagen til sygdommen hos børn er også bilateral obstruktion af urinvejen. I en tidlig alder er postrenalformen 1%.
Videoen om årsager og symptomer på akut nyreskade:

diurese

meget afslørende tegn på nyresygdom er en urinproduktion - mængden af ​​urin per dag, time, minut. I en sund person er en normal mængde urin et volumen svarende til 75% af den anvendte væske. Afvigelse i en eller anden retning indikerer dysfunktion af nyrerne eller urinvejen.

Renal OPP i de indledende stadier opretholder ofte en normal diurese, hvilket er hvad der gør en så vigtig undersøgelse af urin og blod.

Ved akutte læsioner betragtes 3 faser af diurese:

• Prodromal er perioden mellem inkubationsperioden og den aktuelle sygdom. Ofte er der en normal diurese. Varigheden af ​​prodromalperioden afhænger af årsagen til sygdommen, toksiciteten af ​​toksinet og så videre.
• Oligouric fase - i gennemsnit varer 10-14 dage, men kan vare op til 8 uger. Diurese - 50-400 ml / dag. Oligouric fase kan ikke forekomme: i dette tilfælde er dødeligheden meget lavere, og genopretningsprognosen er meget gunstigere.
• Postoligurisk restaurering af normal diurese. I dette tilfælde kan koncentrationen af ​​kreatinin i plasma og indholdet af urinstof forblive forhøjet i nogen tid. Der kan forekomme abnormiteter ved renal tubulær funktion, polyuri, hypercholesteræmisk acidose.

Symptomer og tegn

OPP er ikke så meget en uafhængig sygdom som et stadium af det eller en sekundær virkningsfaktor, som øger risikoen for død. Det kliniske billede af sygdommen er ikke specifikt og falder sammen med symptomerne på den underliggende sygdom eller forgiftning. Hvis årsagen til OPP er sepsis, så observeres hans symptomer hos patienten. Hvis årsagen er forgiftning, vil symptomerne være karakteristiske for forgiftning af et bestemt stof. Identificere

Nak navnlig på et tidligt stadium er kun mulig under betingelsen konstant overvågning af kreatinin og urinstof i blodet:

• Særlige kendetegn observeres i trinnet klassificeret som utilstrækkelige. Disse symptomer er almindelige med azotæmi: kvalme, opkastning, hævelse af subkutant fedt. Måske udviklingen af ​​hypervolemi - en stigning i blodets volumen, ledsaget af fænomenet hjertesvigt. I svære tilfælde udvikler lungeødem.
• Hyperkalæmi - en hyppig komplikation af OPP, fortsætter uden eksterne tegn. Dens indflydelse findes ofte allerede i takt med takykardi eller hjertesvigt.
• Hyponatremi udtrykkes tydeligere: CNS påvirkes, kramper og muskel tremor optræder, og gastrointestinale forstyrrelser forekommer.

Tilstedeværelsen af ​​sygdommen er nøjagtigt etableret kun ved hjælp af diagnostiske metoder. Og på grund af sammenfaldet med mange tegn med symptomerne på kronisk nyresvigt er diagnosen altid vanskelig.

Diagnose

OPP diagnosticeres, hvis mindst en af ​​følgende tre faktorer observeres:

• stigning i niveauet af kreatinin i blodet med mere end 26 μmol / l i 48 timer;
• stigning i kreatininkoncentration i blodet 1,5 gange fra baseline, hvilket blev observeret eller formodentlig for en uge siden;
• urinudgang ikke mere end 0,5 ml / kg / time i 6 timer.

når diagnosticere børn tegnede kreatinin i blodet, urinproduktion i 8 eller 12 timer, og den glomerulære filtrationshastighed - 25% reduktion.

Afhængig af koncentrationen af ​​kreatinin og mængden af ​​diurese raffineres graden af ​​sværhedsgraden. Imidlertid bør både observation og yderligere behandling udføres på baggrund af konstant overvågning af niveauet af kreatinin, kalium, natrium og så videre. Primær

De tidligere analyser foretages under behandlingen af ​​blod analyser er:

• blodkemi - bestemmes af niveauet af kreatinin, urinstof, kalium, natrium, proteinfraktioner, total og direkte-bilirubin, og så videre;
• koagulogram;
• syre-base blodtilstand;
• arteriel blodgasometri;
• urinanalyse - bestemmes af densiteten af ​​urinen, proteinuri, patologiske ingredienser: granulære cylindre, cylindre erythrocyt, erythrocytter;
• supplerende undersøgelser, hvis en diagnose er påkrævet.

Urin og blodprøveudtagning til test skal udføres inden introduktion af diuretika og væske, ellers vil analysedata blive forvrænget.

Patienter med diagnosticeret OPP eller personer i fare - efter hjertekirurgi skal for eksempel være under konstant overvågning.

Overvågning omfatter:

• diurese kontrol, hver time foretrukket dagligt;
• volumen af ​​fluidum, der indsprøjtes og forbruges - den første forebyggende foranstaltning tjener genoprette normal vandbalance, så mængden af ​​fluid, som indføres og udtages, skal strengt overvejes;
• kropsvægt - målt på tom mave to gange om dagen;
• afføring
• puls oximetri;
• EKG.Fra

instrumentelle metoder ordineret ultralyd - nyren med OPP generelt øget, samt brystet røntgenstråler for at detektere overbelastning, blodgennemstrømning, og mere.

Differentialdiagnosticering er vigtigt præcist bestemme hvilken kategori sygdommen, som i tilfældet med OPP prærenal nyrefunktion genoprettes så snart genoprette normal blodgennemstrømning. Til dette anvendes differentialdiagnostik.

For prerenal OPP er karakteristiske:

• diurese - mindre end 400 ml pr. Dag;
• urin osmolalitet - mere end 500 mOsm / kg;
• -densitet - mere end 1,023 g / ml;
• urinstofforhold i plasma til kreatinin i plasma - mere end 20;
• forholdet mellem kreatinin i urinen og kreatinin i blodet - mere end 40;
• forholdet mellem urinstof i urin og urinstof i plasma er mere end 20;
• koncentration af natrium i urin - mindre end 20 mmol / l;
• urinsediment - patologier observeres ikke.

For renal OPP er karakteriseret ved:

• diurese - kan være anderledes, ingen eksakte tegn;
• urin osmolalitet - mindre end 400 mOsm / kg;
• -densiteten er mindre end 1,012 g / ml;
• plasma ureaforholdet i plasma til kreatinin i plasma er mindre end 20;
• forholdet mellem kreatinin i urin og kreatinin i blodet er mindre end 40;
• forholdet mellem urinstof i urin og urinstof i plasma er mindre end 20;
• -koncentration af natrium i urinen - mere end 40 mmol / l;
• urinsediment - observeret epithelial, hyalinceller, epithelcylindre.

Hvis patienten har haft nyresygdom, især kronisk nyresvigt, vil alle ovennævnte kriterier ikke være karakteristiske.

Diagnosen af ​​postrenal OPP er noget enklere. Diagnosen bekræftes af stagnerende fænomener i nyrerne, blæren, urinledere, som præcist bestemmes af ultralyd.

Behandling af

Formål med behandling af patienter med OPP multitasking:

• eliminering af metaboliske og volumenforstyrrelser;
• bevarelse eller genopretning af nyrefunktionen
• forebyggelse af kronisk nyresvigt.

Medical taktik bestemmes af form af sygdommen, men under alle omstændigheder indebærer fuldstændig afskaffelse af nefrotoksiske lægemidler: kaliumbesparende diuretika, nefrotoksiske antibiotika, ikke-steroide analgetika og andre.

prærenal OPP

årsag til sygdommen er i strid med blodforsyningen, så det vigtigste mål for behandling her er genoprettelse af normal blodtilførsel til organet. For at gøre dette skal kroppen indtaste en tilstrækkelig mængde væske til at kompensere for det tabte blodvolumen. Der anvendes flere metoder til substitutionsbehandling.

Væske injiceres gennem en dråber. Dens sammensætning bestemmes af sammensætningen af ​​den tilbagetrukne væske. Så med hypervolemi mod en baggrund af ustabil hæmodynamik injiceres en opløsning med erytrocytmasse. Hvis hæmodynamikken er stabil, er en normal fysiologisk opløsning tilstrækkelig. Niveauet af kreatinin og urinstof i blodet og urinen hos en patient styres mindst 1 p pr. Banke. På basis af disse data varierer sammensætningen af ​​opløsningerne.

Hæmodialyse - udpeget en p per dag eller 2 dage med ingen effekt eller i tilfælde af en nødsituation. . Held gemofilratsiya og hæmodiafiltration. Sidstnævnte bruges mindre ofte, da de tager fra 12 til 36 timer.

Basis for behandling er konservativ behandling. Men i akutte tilfælde udpeger nødhjemsmodialyse. Indikationer for proceduren er som følger:

• laboratoriebekræftelse af nyredysfunktion - glomerulær filtreringshastighed under 20-25 ml / min;
• krænkelse af koncentrationen af ​​natrium i blodet - enten mindre end 115 eller mere end 165 mmol / l;
• ureaindholdet i blodet er mere end 25-36 mmol / l;
• pericarditis - tamponade eller en høj risiko for blødning
• hyperkalæmi med ineffektive stoffer;
• metabolisk acidose i baggrunden for oliguri;
• er en progressiv fluid overbelastning.

Den vigtigste komponent i behandlingen af ​​prerenal OPP er behandlingen af ​​den underliggende sygdom. Faktisk er dette til børn og voksne. Narkotika er ordineret under hensyntagen til denne lidelse, derfor er der ingen generelle anbefalinger i denne sag. Forberedelser introduceres under hensyntagen til parametrene for kalium, calcium, natrium, phosphat og så videre for at genoprette og opretholde elektrolytbalancen.

således med hyperkaliæmi administreret glucose og insulin i det ønskede forhold, calciumchlorid intravenøst, natriumhydrogencarbonat dekompenseret acidose og så videre. Med et kraftigt fald i kaliumniveauet - mindre end 7 mmol / l injiceres furosemid, hvis der ikke er hypovolemi eller renal obstruktion. Pi hyperhydrering og lungeødem indfører også furosemid.

Renal OPP

Hidtil er der ingen effektiv terapi til renal OPP.Generelle anbefalinger svarer til de teknikker, der anvendes til behandling af præ-renale former - elektrolytbalancen støtte, påfyldning det væskevolumen, hvis der er hypovolæmi, afskaffelse af nefrotoksiske lægemidler.

Flere lægemidler bruges til at genoprette nyrefunktionen.

imidlertid effekten er ikke så betydelig som forventet, især i iskæmisk akut tubulær nekrose eller nefrotisk oprindelse:

• Den vigtigste opgave med de fleste metoder er at overføre patienten fra oligurietrinnet til neoligouric, da dette reducerer dødeligheden. For at gøre dette skal du udpege furosemid - et diuretikum i doser på højst 600 mg / dag. Samtidig er lave doser ineffektive. Furosemid indgives som regel intravenøst, meget langsomt. Som moderne studier viser, har diuretikum ikke en terapeutisk effekt, men genopretter kun diurese.
• Dopamin - bruges ganske aktivt, men for alvorlige patienter er det potentielt toksisk, forårsager takykardi, myokardisk iskæmi.
• Atriol natriuretisk peptid - øger den glomerulære filtreringshastighed, nedsætter reabsorptionen af ​​natrium. Men dets syntetiske analog udøver ikke sådan indflydelse.
• Dialysebehandling påvirker ikke sygdommens varighed og udnyttelsesgraden. I dag er dialyse et middel til at understøtte og genoprette elektrolytbalancen.
• Under behandlingen er støttetapi af stor betydning, det vil sige kostrestriktioner, som forhindrer indtagelse af bestemte stoffer og indførelsen af ​​de manglende stoffer ved kunstige midler.

Ingen af ​​de moderne tilgange giver en stabil gunstig indflydelse.

Nøds postoperativ

Formålet med behandling i dette tilfælde er at fjerne så meget som muligt overtrædelserne i udstrømningen af ​​urin for at minimere skade på nyrerne.

Metoder afhænger af niveauet af obstruktion:

• Hvis udstrømningen forstyrres ved blærens eller urinrøret, så er et transuretralt kateter tilstrækkeligt.
• Hvis niveauet af forstyrrelser er højere, kræves nephrostomi - indførelsen i nyren af ​​et kunstigt dræningssystem.

Som regel vil disse foranstaltninger hjælpe med til at forhindre krænkelser i nyrerne og føre til fuldstændig genoprettelse af dets funktion.

Behandling af

børn Signifikant adskiller behandling af OPP hos små børn sig ikke fra terapeutiske metoder anvendt til voksne.

For det første er støtte og genopfyldning af intravaskulært volumen. Infusionsprogrammet er den sikreste, problemfri modtagelse og giver i mange tilfælde mulighed for at gå forud for overgangen af ​​prerenal OPP til tubulær nekrose.

For patienter med akut nedsættelse i blodvolumen er dette måske ikke nok:

• Anvendelsen af ​​diuretika til behandling for i dag betragtes ikke som en effektiv teknik. Narkotika anvendes imidlertid, udnævnes om nødvendigt for at opretholde eller genoprette diurese.
• I tilfælde af oligo / anurinsufficiens eller OTN anbefales det ikke at ordinere kalium- eller natriumpræparater, hvis patienterne ikke har haft hypokalæmi eller hypofosfatæmi. Med polyuria er genopfyldning af stoffer nødvendigt.
• Hyperkalæmi kræver hurtig behandling - administration af calciumgluconat, natriumhydrogencarbonat, anvendelse af sorbenter og så videre.
• Hvis medicinmetoderne ikke er gyldige, inkluderes hæmodialyse og peritonealdialyse i kurset.

Konsekvenser og forudsigelser af

OPP betragtes som en faktor, der øger dødeligheden, idet alle andre forhold er ens. En relativt gunstig prognose er prerenal og postrenal, da i disse tilfælde kan skade på nyrevæv forebygges. I tilfælde af renal OPP er dødeligheden 50-70%.Hos ældre patienter med hjerte- eller respirationssvigt når dødeligheden 80%.

Overlevende patienter har brug for langsigtet opfølgning og genopretning. Mere end 50% udvikler kronisk nyresvigt. Ca. 5% af patienterne behøver konstant dialyse. Statistikker af denne art er ufuldstændige og forvrænget ved utilstrækkelig diagnose og mangel på moderne udstyr.

Børn har bedre statistik. Den gennemsnitlige overlevelsesrate er 79,9%, hvoraf en fuldstændig opsving kan opnås i 58%.39% af patienterne udvikler kronisk nyresvigt.

Prognosen af ​​sygdommen hos nyfødte er ugunstig. Uden dialyse er dødeligheden i denne gruppe 80%.

Akut nyreskade er en alvorlig, men potentielt reversibel sygdom. Sygdommen ledsager som regel den underliggende sygdom og komplicerer behandlingen meget.
Video forelæsning om akut nyreskade: