Acute nierbeschadiging( CPD) bij kinderen en volwassenen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

snelle ontwikkeling die leidt tot schade aan de nieren parenchym van verschillende pathogenese van overtredingen van de excretie functioneren zonder hen. In feite verving de term OPP de term acuut nierfalen.

Acute schade aan de nieren

Acute orgaanschade is snel, maar vertoont niet-specifieke symptomen. De ziekte wordt vaak te laat gediagnosticeerd en fouten worden gemaakt wanneer de diagnose wordt gesteld. Dit alles leidt tot een toename van de mortaliteit.

De noodzaak om het concept van acuut nierfalen te vervangen, was te wijten aan verschillende factoren. Ten eerste is het de behoefte aan nauwkeurige definitie en unificatie van diagnostische criteria. In de Engelse literatuur zijn er bijvoorbeeld 30 definities van afleider.

tweede verzamelde gegevens suggereren dat zelfs een relatief kleine tijdelijke verhoging van de plasma creatinine resulteert in een verhoogde sterfte, zowel in het begin en op de lange termijn. En de oorzaak van de dood is niet altijd een falen van de nieren. Dit betekent dat in sommige gevallen, vormen een complex pathogene links die leiden tot de schade niet alleen nierweefsel, maar ook andere organen.

Als gevolg hiervan, vandaag, onder de PSU betekenen syndroom scherpe daling van de nierfunctie in verband met het risico van vroegtijdige sterfte of de afstandsbediening. Vaak leidt dit tot de vorming van chronisch nierfalen. AKIN werkgroep van deskundigen, die aan de ontwikkeling van het probleem was toegewezen, stelde voor om het niveau van de ernst van de ziekte de concentratie van creatinine in het bloed plasma en het volume van urine te kwalificeren. De klaring van creatinine uit de bepalende factoren was uitgesloten. Zo is de diagnose van de ziekte teruggebracht tot twee eenvoudige methoden die in elk ziekenhuis kunnen worden uitgevoerd.

Het conceptuele model van OPP omvat 5 fasen. De norm is niet opgenomen in de schaal.

• Risk - wordt gekenmerkt door een toename van de creatinineconcentratie in 1,5-2 p.vergeleken met baseline of meer dan 0,3 mg / dl. Diurese - volume van de urine, minder dan 0,5 ml / kg / gedurende 6 uur. Functionele markers zijn afwezig, maar het is mogelijk om laesies tijdens onderzoeken te identificeren.
• Schade - de creatineconcentratie neemt 2-3 keer toe, diurese - minder dan 0,5 ml / kg / gedurende 12 uur. Er zijn zwakke functionele markeringen en markers van schade.
• Insufficiëntie - de concentratie neemt toe met 3 of meer dan 4 mg / dl. Bij een acute verhoging neemt deze toe met meer dan 0,5 mg / dL.Minder dan 0,5 ml / kg urine per dag of anurie wordt binnen 12 uur waargenomen. Biomarkers geven weefselschade aan. Wijzigingen in de vermelde stadia zijn mogelijk omkeerbaar.
• Verlies - nierfalen wordt gedurende 4 weken ongewijzigd waargenomen.
• De terminale fase is vastgesteld als nierfalen langer dan 3 maanden onveranderd blijft.

Acute schade aan de nieren komt ook veel voor bij kinderen. De situatie in dit gebied is nog erger, omdat er geen voldoende betrouwbare diagnostische test is om de overtreding vast te stellen. Tegenwoordig is de definitie van lipocaline concentratie in het bloed, serum cystatine C, NGAL - een eiwit dat normaal wordt gefilterd in de glomeruli en volledig geabsorbeerd in de tubuli. Ook interleukine-18 in de urine en KIM-1, een molecuul van nierschade, kan als marker dienen.

ernst van de ziekte bij kinderen worden ingedeeld volgens de glomerulaire filtratiesnelheid - creatinineklaring, en het volume van de urine:

• Risico - verminderde filtering met 25%.Diurese is minder dan 0,5 ml / kg / gedurende 8 uur.
• Schade - een vermindering van GFR met 50%, binnen 16 uur, zal minder dan 0,5 ml / kg urine vrijkomen.
• Insufficiëntie - GFR daalt met 75% - minder dan 35 ml / min
  1,73 vierkante meter.m, diurese - minder dan 0,3 ml / kg per dag of anurie gedurende 12 uur.
• Verlies van functie treedt op bij een onveranderde nieraandoening gedurende meer dan 4 weken.
• Terminal stage - de invariantie van disfunctie gedurende 3 maanden.

OPP is een zeer ernstige complicatie. Volgens statistieken is het sterftecijfer onder kinderen met een geopenbaarde OPP 12 keer hoger. Statistieken met betrekking tot volwassen patiënten zijn onvolledig en vervormd als gevolg van ambigue behandeling van de ziekte. Over het algemeen is de mortaliteit van volwassen patiënten met OPP 25% hoger dan bij patiënten zonder OPP.Etiologie

zijn 3 vormen van acute nierbeschadiging: prerenale - frequentie van 50-60%, Renal - 35-40% en postrenale - minder dan 5%.Scheiding is logisch, omdat elke categorie zijn eigen pathofysiologische mechanisme heeft, en dus de eigenaardigheden van de behandeling.

Kinderen hebben een iets ander beeld. Prerenal OPP wordt in 85% van de gevallen waargenomen, nierfunctie is 12%, postrenaal OPP is vastgesteld op 3%.

prerenaal

Nak Nak Deze vorm is het meest voorkomende en, in feite, is een functionele respons van het organisme op de bloedtoevoer naar de nierfalen. In de regel gaat een structurele stoornis van het nierweefsel niet gepaard met een aandoening. Dienovereenkomstig wordt met het herstel van de normale bloedtoevoer ook de nierfunctie snel hersteld.

OPP kan worden geactiveerd door een ziekte die een tekort aan bloedtoevoer naar de nieren veroorzaakt.

Dit komt meestal door een afname van het volume van arterieel bloed. Het gebrek eraan activeert het werk van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. Een verhoging van de concentratie van angiotensine II leidt uiteindelijk tot vernauwing van de bloedvaten, waardoor de glomerulaire filtratiesnelheid niet afneemt. Bij de patiënt met OPP kan dit mechanisme echter niet langer het gebrek aan bloed compenseren en begint de GFR af te nemen.

om voor het verlagen van het volume van arterieel bloed myocardiaal infarct, pericardiale kleppen, pulmonale hypertensie, systemische vasodilatatie, hypercalcemie, en andere ziekten. Schendingen in het werk van de nieren en medicijnen veroorzaken.

Bij kinderen is hypoxie, hypothermie, aangeboren hart en vasculaire misvormingen de hoofdoorzaak van de ziekte.

Renal

reden vormen renale OPP is schade aan de renale parenchym, dat wil zeggen, de kwaal werd voorafgegaan door een soort van schade aan de nieren. Bijgevolg leidt de eliminatie van bestaande factoren - onvoldoende bloedtoevoer, niet altijd tot herstel.

redenen acute nierbeschadiging zijn de volgende ziekten: acute tubulaire necrose

• - vaak leidt hem ischemische en nefrotisch proces geïnduceerde hypotensie, sepsis en andere. Dit is de meest voorkomende oorzaak van OPP en met de meest ongunstige prognose, omdat het gepaard gaat met ernstige bijkomende ziekten. OTN-artsen worden als een extra risicofactor beschouwd, omdat necrose 50 tot 70% tot de dood van de patiënt leidt. Na herstel is de nierfunctie hersteld, hoewel niet volledig, omdat sommige nefronen tijdens de ziekte stierven.
• Ischemische acute tubulaire necrose - is ischemisch van oorsprong, dat wil zeggen, ook vanwege onvoldoende bloedtoevoer. In het eerste stadium worden tubulaire cellen beschadigd, wat gepaard gaat met vernauwing van bloedvaten en een tekort aan bloed. Over het tweede ontvouwende ontstekingsproces, al onafhankelijk van de acties van de ischemische factor. Het herstel van functies is mogelijk in 3 fasen.

Ischemisch hartfalen is meestal te wijten aan hartfalen. Verhoog het risico op diabetes mellitus, chronisch nierfalen en hartchirurgie aanzienlijk.

reden kinderen de ziekte wordt meestal geassocieerd met aangeboren afwijkingen - polycystische nieren hypoplasie, evenals inflammatoire en vasculaire afwijkingen. Zeer gevaarlijk kenmerk van de ziekte bij kinderen is een verschuiving in de vorm van pre-renale nier-, indien binnen een week factor acteren blijft op de nieren, dan hebben we het over de biologische renale laesie. Oorzaken van de nieren

postrenale

Deze vorm wordt veroorzaakt door obstructie van de urinewegen, dat wil zeggen, de problemen met de terugtrekking van urine op de urethra in de blaas, nieren, urineleiders. Met eenzijdige obstructie, vooral op het niveau van de nieren, ontwikkelt OPP zich in de regel niet.

In bilateraal OPP kan worden waargenomen met gedeeltelijke of volledige obstructie. In het eerste geval, fix nocturia, frequent urineren, valse verlangens, in de tweede - anurie. De oorzaken van

postrenale vormen bloedstolsels, stenen in de blaas, papillaire necrose, nierstenen en dergelijke.

De oorzaak van de ziekte bij kinderen is ook de bilaterale obstructie van de urinewegen. Op vroege leeftijd is de postrenale vorm 1%.
De video over de oorzaken en symptomen van acuut nierfalen:

diurese

zeer onthullend teken van een nierziekte is een urineproductie - de hoeveelheid urine per dag, uur, minuut. Bij een gezond persoon is een normaal volume urine een volume dat gelijk is aan 75% van de gebruikte vloeistof. Afwijking in de ene of andere richting duidt op disfunctie van de nieren of urinewegen.

Renale OPP behoudt in de beginfase vaak een normale diurese, wat zo'n belangrijke studie van urine en bloed maakt.

Bij acute laesies behandeld diurese 3 fasen:

• prodromale - tussen de incubatietijd en de werkelijke ziekte. Meestal is er een normale diurese. De duur van de prodromale periode is afhankelijk van de oorzaak van de ziekte, de toxiciteit van het toxine enzovoort.
• Oligouric-fase - gemiddeld 10-14 dagen, maar kan tot 8 weken duren. Diurese - 50 - 400 ml / dag. De oligorische fase kan niet optreden: in dit geval is de mortaliteit veel lager en is de voorspelling van het herstel veel gunstiger.
• Postoligurisch herstel van normale diurese. In dit geval kan de concentratie van creatinine in het plasma en het niveau van ureum gedurende enige tijd verhoogd blijven. Er kunnen afwijkingen optreden in de niertubulatiefunctie, polyurie, hypercholesteremische acidose.

Symptomen en symptomen

OPP is niet zozeer een onafhankelijke ziekte als een stadium ervan of een secundaire factor die het risico op overlijden vergroot. Het ziektebeeld van de ziekte is niet specifiek en valt samen met de symptomen van de onderliggende ziekte of vergiftiging. Als de oorzaak van OPP sepsis is, worden zijn symptomen bij de patiënt waargenomen. Als de oorzaak vergiftig is, zijn de symptomen kenmerkend voor vergiftiging door een bepaalde stof.

Detectie van OPP, vooral in een vroeg stadium, is alleen mogelijk als het niveau van creatinine en ureum in het bloed continu wordt gecontroleerd:

• Specifieke tekenen worden waargenomen in een stadium dat is geclassificeerd als insufficiëntie. Deze symptomen komen vaak voor bij azotemie: misselijkheid, braken, zwelling van het onderhuidse vet. Misschien is de ontwikkeling van hypervolemie - een toename van het volume van het bloed, vergezeld van de verschijnselen van hartfalen. In ernstige gevallen ontwikkelt zich longoedeem.
• Hyperkaliëmie - een frequente complicatie van OPP, verloopt zonder externe symptomen. De invloed ervan wordt vaak al aangetroffen in het stadium van tachycardie of hartfalen.
• Hyponatremia wordt meer duidelijk tot uitdrukking: het centrale zenuwstelsel wordt aangetast, zijn er convulsies en spiertremor, gastro-intestinale aandoeningen lijken.

De aanwezigheid van de ziekte wordt alleen nauwkeurig vastgesteld met behulp van diagnostische methoden. En vanwege het samenvallen van vele symptomen met de symptomen van chronisch nierfalen, is diagnose altijd moeilijk.

Diagnose

De OPP wordt gediagnostiseerd als ten minste één van de volgende drie factoren wordt waargenomen:

• verhoging van creatinine bloedspiegel meer dan 26 mol / l gedurende 48 uur;
• stijging in het bloed creatinine concentratie 1,5 keer van het origineel, dat werd waargenomen of vermoede week geleden;
• -urineproductie niet meer dan 0,5 ml / kg / uur gedurende 6 uur.

Bij diagnose kinderen opgenomen creatinine in het bloed, urineproductie gedurende 8 tot 12 uur en glomerulaire filtratiesnelheid - 25% reductie.

Afhankelijk van de concentratie van creatinine en urine-output opgeven ernst. Toch moet observatie en verdere behandeling worden uitgevoerd met de constante bewaking van het niveau van creatinine, kalium, natrium en dergelijke. Primaire

De eerste analyses worden uitgevoerd gedurende het onderzoek bloed analyses uitgevoerd zijn:

• bloedchemie - bepaald door het niveau van creatinine, ureum, kalium, natrium, eiwitfracties, totaal en direct bilirubine, enzovoort;
• coagulogram;
• zuur-base-bloedtoestand;
• arteriële bloedgasometrie;
• urine - wordt bepaald door de dichtheid van de urine, proteïnurie, pathologische ingrediënten: korrelig cilinders, cilinders erytrocyten erythrocyten;
• aanvullende onderzoeken als een diagnose vereist is.

urine en bloed dienen te worden uitgevoerd vóór toediening van diuretica en vocht, anders wordt de analyse van de gegevens kan worden vervormd.

Patiënten gediagnosticeerd met OPP of het risico lopen - na de hartoperatie, bijvoorbeeld, moeten onder voortdurend toezicht.

Monitoring omvat:

• diurese controle, dagelijks aanbevolen per dag;
• hoeveelheid vloeistof ingespoten en verbruikt - de eerste preventieve maatregel dient herstel van de normale water balans, zodat het volume van de vloeistof geïntroduceerd en onttrokken moet strikt worden beschouwd;Lichaamsgewicht
• - tweemaal daags op een lege maag;
• -ontlastingsobservatie;
• pulsoximetrie;
• ECG.

van instrumentele methoden voorgeschreven ultrasound - de nieren OPP algemeen toegenomen, evenals borstRöntgenstralen om congestie, de bloedstroom, en meer detecteren.

differentiële diagnose is belangrijk om nauwkeurig te bepalen welke categorie van de ziekte, zoals in het geval van OPP prerenaal nierfunctie zo snel wordt hersteld herstel van de normale bloedstroom. Hiervoor wordt differentiële diagnostiek gebruikt. Voor

prerenaal CPE kenmerk:

• diurese - minder dan 400 ml per dag;
• urine-osmolaliteit - meer dan 500 mOsm / kg;
• -dichtheid - meer dan 1.023 g / ml;
• -ureumratio in plasma tot creatinine in plasma - meer dan 20;
• verhouding van creatinine in urine creatinine in het bloed - meer dan 40;
• de verhouding van ureum in urine tot ureum in plasma is meer dan 20;
• natriumconcentratie in de urine - minder dan 20 mmol / l;
• -urinesediment - pathologieën worden niet waargenomen.

voor renale OPP kenmerk:

• diurese - kan verschillend zijn, is er geen precieze criteria;
• urine-osmolaliteit - minder dan 400 mOsm / kg;
• dichtheid is minder dan 1.012 g / ml;
• de plasma-ureum-verhouding in plasma tot creatinine in plasma is minder dan 20;
• creatinine ratio in de urine creatinine in het bloed - minder dan 40;
• de verhouding van ureum in urine tot ureum in plasma is minder dan 20;
• natriumconcentratie in de urine - meer dan 40 mmol / l;
• urinesediment - er epitheelcellen, hyaline cellen, epitheliale cilinders.

Als de patiënt een nieraandoening heeft gehad, met name chronisch nierfalen, zijn alle bovenstaande criteria niet kenmerkend.

De diagnose van postale OPP is iets eenvoudiger. De diagnose wordt bevestigd door de stagnatie in de nieren, blaas, urineleiders, die tot speelt zich af tijdens de echo.

Behandeling van

Doel van de behandeling van patiënten met OPP-multitasking:

• eliminatie van metabole en volumestoornissen;Behoud van
• of herstel van de nierfunctie;
• -preventie van chronisch nierfalen.

Medical tactiek wordt bepaald door de vorm van de ziekte, maar in ieder geval impliceert de volledige afschaffing van elke nefrotoxische geneesmiddelen: kalium-sparende diuretica, nefrotoxische antibiotica, steroïdale analgetica en anderen.

Prerenale OPP

oorzaak van de ziekte is in strijd met de bloedtoevoer, waardoor de belangrijkste doel van de behandeling hier is het herstel van de normale bloedtoevoer naar het orgel. Om dit te doen, moet het lichaam een ​​voldoende hoeveelheid vloeistof binnenkomen om het verloren volume bloed in te halen. Hiervoor worden verschillende methoden van substitutietherapie gebruikt.

Vloeistof wordt via een druppelaar geïnjecteerd. De samenstelling ervan wordt bepaald door de samenstelling van de teruggetrokken vloeistof. Dus, met hypervolemie tegen een achtergrond van onstabiele hemodynamica, wordt een oplossing met erytrocytenmassa geïnjecteerd. Als de hemodynamiek stabiel is, is een normale fysiologische oplossing voldoende. Het niveau van creatinine en ureum in het bloed en de urine van een patiënt wordt minimaal 1 p per slag geregeld. Op basis van deze gegevens varieert de samenstelling van de oplossingen.

Hemodialyse - benoemd tot 1 p per dag of 2 dagen met geen effect of in geval van nood. . Held gemofilratsiya en hemodiafiltratie. Deze laatste worden minder vaak gebruikt, omdat ze 12 tot 36 uur duren.

De basis van de behandeling is conservatieve therapie. Maar benoem in acute gevallen noododialyse. Indicaties voor de werkwijze zijn als volgt:

• laboratoriumbevestiging nierdisfunctie - glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 20-25 ml / min;
• overtreding van de natriumconcentratie in het bloed - hetzij minder dan 115, hetzij meer dan 165 mmol / l;
• het ureumgehalte in het bloed is meer dan 25-36 mmol / l;
• pericarditis - tamponade of een hoog risico op bloedingen;
• hyperkaliëmie met niet-effectieve geneesmiddelen;
• metabole acidose op de achtergrond van oligurie;
• is een voortschrijdende vloeistofoverbelasting.

Het hoofdbestanddeel van de behandeling van OPP op de preneer is de behandeling van de onderliggende ziekte. Eigenlijk is dit voor kinderen en volwassenen. Geneesmiddelen worden voorgeschreven rekening houdend met deze aandoening, daarom zijn er geen algemene aanbevelingen over deze kwestie. Geneesmiddelen worden toegediend rekening houdend met de prestaties van kalium, calcium, natrium, fosfaat, etc. teneinde herstel en behoud van de elektrolytische evenwicht.

Aldus worden voor hyperkaliëmie glucose en insuline toegediend in de vereiste verhouding, calciumchloride intraveneus, natriumwaterstofcarbonaat bij gedecompenseerde acidose enzovoorts. Met een scherpe daling van de kaliumspiegels - minder dan 7 mmol / l, furosemide wordt toegediend tenzij hypovolemie of renale obstructie. Pi-hyperhydratie en longoedeem introduceren ook furosemide.

Renale OPP

Tot op heden is er geen effectieve therapie voor renale OPP.Algemene aanbevelingen zijn vergelijkbaar met de methoden die worden gebruikt bij de behandeling van prerenale vorm - ondersteuning van de elektrolytenbalans, aanvulling van het vloeistofvolume, als hypovolemie wordt waargenomen en de eliminatie van nefrotoxische geneesmiddelen.

Verschillende medicijnen worden gebruikt om de nierfunctie te herstellen.

Het effect is echter niet zo significant als verwacht, vooral met acute tubulaire necrose van ischemische of nefrotische oorsprong:

• De belangrijkste taak van de meeste methoden is om de patiënt over te brengen van het oliguriestadium naar neoligorisch, omdat dit de mortaliteit vermindert. Om dit te doen, benoemt furosemide - een lisdiureticum in doses van niet meer dan 600 mg / dag. Tegelijkertijd zijn lage doses niet effectief. In de regel wordt furosemide intraveneus, zeer langzaam toegediend. Zoals moderne studies aantonen, heeft het diureticum geen therapeutisch effect, maar herstelt het alleen diurese.
• dopamine - vrij actief gebruikt, maar voor ernstige patiënten is het potentieel toxisch, veroorzaakt tachycardie, myocardischemie.
• Atriaal natriuretisch peptide - verhoogt de glomerulaire filtratiesnelheid, vertraagt ​​de reabsorptie van natrium. De synthetische analoog oefent echter geen dergelijke invloed uit.
• Dialyse-therapie heeft geen invloed op de duur van de ziekte en de snelheid van herstel. Tegenwoordig is dialyse een middel om de elektrolytische balans te ondersteunen en te herstellen.
• de behandeling van groot belang onderhoudstherapie, d.w.z. dieetbeperkingen dat binnendringen van bepaalde stoffen voorkomen, en de introductie van de ontbrekende stoffen kunstmatig.

Geen enkele van de moderne benaderingen biedt een stabiele gunstige invloed.

postrenale Nak

doel van de behandeling is in dit geval de meest snelle eliminatie van verstoringen in de urine-uitstroom, om schade aan de nieren te minimaliseren.

werkwijzen afhangen van de mate van obstructie:

• Wanneer de uitstroming gebroken ter hoogte van de blaashals of urethra, transurethrale katheter voldoende installatie.
• Als het niveau van schendingen van het bovenstaande is het vereist Nefrostoma - de invoering van een kunstnier drainagesysteem.

In de regel zullen deze maatregelen helpen schendingen in de nieren te voorkomen en tot een volledige restauratie van haar functie leiden.

Behandeling van

-kinderen Veelbetekenend is dat behandeling van OPP bij jonge kinderen niet verschilt van de therapeutische methoden die worden toegepast op volwassenen.

In de eerste plaats is ondersteuning en aanvulling van intravasculair volume. Infusieprogramma is de veiligste, probleemloze ontvangst en laat in veel gevallen voorafgaan aan de overgang van preoperatieve OPP naar tubulaire necrose.

Voor patiënten met een acute daling van het bloedvolume dat niet genoeg kan zijn:

• Het gebruik van diuretica voor de behandeling van vandaag wordt niet beschouwd als een effectieve techniek. De medicijnen worden echter gebruikt, worden zo nodig aangewezen om diurese te handhaven of te herstellen. Wanneer
• oligo / anuricheskoy falen of OTN niet aanbevolen voor preparaten kalium of natrium, als patiënten niet hypokaliëmie en hypofosfatemie onthullen. Bij polyurie is het aanvullen van stoffen noodzakelijk.
• Hyperkaliëmie vereist dringende therapie - de toediening van calciumgluconaat, natriumwaterstofcarbonaat, het gebruik van sorptiemiddelen enzovoort.
• Als de medicatiemethoden niet geldig zijn, zijn hemodialyse en peritoneale dialyse opgenomen in de cursus.

Consequenties en voorspellingen van

OPP worden beschouwd als een factor die de dodelijkheid verhoogt, terwijl alle andere voorwaarden gelijk zijn. Een relatief gunstige prognose is prerenale en postrenale, omdat in deze gevallen schade aan het nierweefsel kan worden voorkomen. In het geval van nier-OPP is de mortaliteit 50-70%.Bij oudere patiënten, met hartfalen of respiratoir falen, bedraagt ​​de letaliteit 80%.

Overlevende patiënten hebben follow-up en herstel op de lange termijn nodig. Meer dan 50% ontwikkelt chronisch nierfalen. Ongeveer 5% van de patiënten heeft constante dialyse nodig. Dit soort statistieken is onvolledig en wordt vertekend door onjuiste diagnose en gebrek aan moderne apparatuur.

Kinderen hebben betere statistieken. Het gemiddelde overlevingspercentage is 79,9%, waarvan een volledig herstel kan worden bereikt met 58%.39% van de patiënten ontwikkelt chronisch nierfalen.

De prognose van de ziekte bij pasgeborenen is ongunstig. Zonder dialyse is de mortaliteit in deze groep 80%.

Acute nierbeschadiging is een ernstige, maar potentieel reversibele, ziekte. In de regel gaat de aandoening gepaard met de onderliggende ziekte en wordt de behandeling sterk bemoeilijkt.
Videocollege over acute nierschade: